硝酸甘油刚被发明的时候颇有戏剧性，它其实不是一种药物，而是一种炸药，就像华法林初始不是抗凝药而是老鼠药，伟哥刚开始不是治……而是治冠心病的一样。
来龙去脉：先听个小故事
在战争期间，好多兵工厂工人生产炸药——硝酸甘油，周一到周五在兵工厂生产硝酸甘油，啥事儿都没有。一到周末回家陪老婆孩子，心脏病就犯了，好不烦恼，该干的不该干的事儿都干不成了！周一回去上班去了，心脏病就又奇迹般的消失了！
一个人这样能解释为偶然，一次这样也能解释为偶然，但是好多人好多次都这样，这肯定就不是偶然而是必然了。后来就有研究发现，硝酸甘油有扩张冠脉血管的作用，可以缓解狭窄、痉挛的冠脉血管，改善心肌循环。
老外们还是比较重视药物作用机理，要知其然还要知其所以然。进一步研究发现，硝酸甘油在体内可以被分解出NO（一氧化氮），和内皮舒张因子差不多，都是广泛存在于体内的信使。
它可以作用于血管平滑肌细胞表面受体，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的换鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，使平滑肌细胞舒张，进而导致血管舒张、变粗，回心血量减少，减少心脏前后负荷，从而发挥它的药理作用。
这就导出了硝酸甘油的另一个特点：它扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。
其实我也是非常喜欢刨根问底的主，一般出现了新药或稀罕药，我最先看也最感兴趣的其实是药物作用机理，看它到底属于哪类药物，还是一种药物新类别。看看它是通过什么途径产生生理效应，并通过什么途径代谢掉。然后才看适应证和禁忌证，最后用药物作用机理倒推它的适应证和禁忌证，最终建立有效的数据链，而最不关心的就是——药物用法和剂量！
反正又不能超剂量用药，用药助手上写的明明白白，还相当权威，然后根据药物作用机理确定是不是用这种药物，用的时候药物剂量怎么调整。
你们也喜欢这么倒推吗，还是相反？
硝酸甘油的用法用量
硝酸甘油如果是静脉点滴或是静脉泵入的话，在体内起效速度还是非常快，几乎不超过1分钟就起效。
我们的硝酸甘油注射液都是5mg一支，大家还听说过别的规格的吗？反正我还没有听说过。硝酸甘油几乎所有的用药说明上都没有注明公斤体重，大家注意没有，都是给出的是：Xml/min。就是因为硝酸甘油个体化非常强，而且用药剂量范围非常的宽，公斤体重的差异（绝大部分人都集中在50kg-80kg之间）在这么宽的用药范围内，几乎可以忽略不计了！
患者心衰了！烦躁了、憋喘了、出汗了！血压飙升了！立即来上一泵硝酸甘油，也可以起到「一发入魂」的功能。
硝酸甘油的常用剂量是：5ug/min起始剂量泵入，每3-5分钟根据血压调整一次剂量，可以增加5ug的泵速，如果到了20ug效果还不理想，那么就加倍增加，比如10ug的加，据说有加到ug/min的例子，你看用药剂量真的不能再宽了！
调整药物剂量最重要的标准是什么？是血压！（敲黑板了！），所以血压一定要准确且及时。
这就是为什么建议动态血压监测的原因，这样你可以随时看到血压值，而不会大幅度增加护士妹妹的劳动量。记住，人家任何一个操作都是有成本的。
硝酸甘油的配制方法
那么问题又来了，怎么配这个药物啊？乱糟糟的！下面就带大家复习下配制方法。
虽然我上面说过了，首先，5ug/min的剂量是相对比较小的，正常用起来肯定不是这个剂量，会比这个剂量大非常多。
我们取20ug为正常应用剂量。如果配成50ml的泵，那么就是20ug*60min=1ug=1.2mg，也就是每小时要泵入1.2mg。
如果按走速为5ml计算的话，这50ml液体可以泵10个小时，就是1.2mg*10=12mg。好计算吧？
先抽两支半稍少一点儿的硝酸甘油在针筒里面然后再抽溶剂到50ml就可以了！有些人还要计算药物本身所占的溶液量，根本没那个必要。
才开始你就按1ml的走速来走，每三分钟看一下血压，然后加1ml，十分钟左右就能加到正常剂量，如果还不过瘾或是血压还不达标，症状还没改善，那就每次加量2ml。
（尽量要学会自己调泵，不要啥都指望护士妹妹，艺多不压身，指望谁也不如指望自己，我现在套管针都打得很溜，更别提普通的静脉针了，什么血气啦，抽血化验啦，更是不在话下。）
如果没有硝酸甘油泵呢？或者是泵坏了或是泵都让别人用了？那就硝酸甘油静滴！怎么配？
还是按20ug/min的速度计算，我们打算滴20滴/min。
那么就是20ug=20滴=1ml。看懂了吗？
ml水里面要加多少？
20ug*ml=ug=5mg=1支硝酸甘油。简单吧？
要点小结
硝酸甘油是好药，但是也要避免掉到坑里面去，俗话说得好，是药三分毒，硝酸甘油也不能免俗，那么咱就逐条数数这些坑，注意（又敲黑板了！），掉进去没人拉你！
1.硝酸甘油不是用量越高越好，够用就行。只要用到它能起效的最小剂量就好，不要乱加量。咱开始不是一点一点往上叠加吗？只要在某种剂量下达到目标，维持这剂量就行，不要再加了。比如临床症状明显缓解、血压降到目标数值等，这些都是停止加量的信号。
2.硝酸甘油应尽量避免用于血容量不足或是收缩压较低的患者。这个很好理解吧？看看我前面说的药理作用机理就明白了！它本身就是扩容量，降血压的，你不扩容量它都不足了，再一扩，还要不要命了？
3.硝酸甘油长期持续应用容易出现耐受性。其实所有以受体配体为主的药理作用，都是会或多或少地出现耐受性，这就是受体上调或下调的作用。为了避免该现象，尽量要间断使用，延缓耐受性，每天有5-6个小时的空窗期就会明显延缓耐受性的发生。
4.因肥厚性梗阻性心肌病引起的心绞痛，硝酸甘油是无效的甚至有害，要密切注意。不要认为只要心绞痛了，就上硝酸甘油，这可不是万能药。
5.剂量过大可以过量扩张脑部血管，导致头疼，甚至非常剧烈。
6.这个药物和硝普钠一样都是通过释放NO来起到药理作用，也和硝普钠一样怕光，虽然没有硝普钠那样对光敏感，但是也要尽量避免。某些塑料输液器可以吸附硝酸甘油，应避免使用这些输液器。
7.和西地那非合用的时候可以起叠加作用，导致药物过量，西地那非=伟哥，就是那个蓝色的逍遥丸。
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从配制到泵法：用「硝普钠」这4招得练好急性左心衰患者的心脏就像一匹劳累过度的老马，拉着破车上长坡。我们能做的无非就是三种方法：
使劲抽老马几鞭子，让它再努力一点儿，进一步压榨它的潜能，这是强心药；
卸点儿货，让它轻装上阵，降低前负荷，这是利尿药；
让这个坡稍微平缓些或是短一些，降低心脏后负荷。这个就是今天要讨论的扩血管药物了。
扩血管药物分为多种，如ACEI/ARB类、二氢吡啶类钙离子阻滞剂以及α受体阻断剂。但上述药物多为口服剂型，少有静脉制剂，在体内起效有一定的时间限制，且剂量不好灵活调整。这就限制了它们在急性左心衰中的应用。
在紧急状态下，急性左心衰最有效最直接最暴力的强效扩血管代表药物非「硝普钠」莫属。
硝普钠的作用机制
硝普钠在急性左心衰的治疗中具有不可替代的地位，这是它的一些天然特性所决定的。首先，我们了解一下硝普钠的分子式：
硝普钠在体内会迅速被红细胞分解释放出NO，这是一种非常强烈的血管平滑肌舒张物质，并且该物质在体内会迅速清除。
这就带来了硝普钠的作用特点：起效非常迅速，消失也非常迅速。这种特性的优点就是：好调节！一看血压低了，稍微调低一下剂量，血压极短时间内就会回升。
伴有高血压（至少是不低）的急性左心衰是硝普钠的最佳适应证。一般认为收缩压低于mmHg就应慎重应用硝普钠，至少不应再加量应用了；如果收缩压在90mmHg左右就要慎重减量。脉压差也是一个重要的考量指标。
当然也要动态综合考虑所有因素，比如患者的临床症状：若患者出现头晕、晕厥、抽搐以及末梢循环障碍，都是血压过低的表现。
硝普钠的使用方法
硝普钠的用法是很有学问的一件事。人家也用硝普钠，你也用，人家用的就很好，你一用就并发症出来了，不是这样就是那样，最后搞得看到硝普钠就心惊肉跳的。
记得曾经有一位心内科主治医生，五大三粗，天不怕地不怕。晚上值夜班不知什么原因，用上了硝普钠，患者血压降下来就再也没升上去，一夜没合眼，升了一晚上的血压。
硝普钠是50mg一支，我们一般给出的剂量是：0.5μg/(kg.min)起始，一般能达到3μg/(kg.min)最大剂量为9μg/(kg.min)。
需要注意的是：硝普钠需要持续泵入，泵速低了容易堵管；此外，硝普钠不能储存太长时间，否则就会分解失效。所以我一般是把硝普钠泵速设置为5ml/h，这样不大容易堵管，换药间隔时间也不用太长（当然间隔时间短了护士妹妹会瞪你，不利于科室和谐）。
在用硝普钠前强烈建议进行有创血压测量，这个血压测得是绝对准确的，而且可以随时动态监测。对调整硝普钠用量具有不可替代的作用，没有这个条件，创造条件也要上，否则，应用硝普钠的风险将成倍增高，硝普钠的效用则将成倍降低。
硝普钠的配制方法
这里再介绍一种更简单的硝普钠配用方法。如前所述，我一般把硝普钠剂量放到5ml/h左右。
比如，要求硝普钠的常规剂量是3μg/(kg.min)，那么按体重50kg计算，乘以系数30就得到在50mL的液体里需要加入多少硝普钠的量了，比如3*30=90mg硝普钠。
也就是说，你如果要以3μg/(kg.min)的速度以5mL/h的泵速的话，就要用90mg硝普钠配泵，即先抽90mg硝普钠，再抽葡萄糖注射液到50mL就行了！
微量泵用法
硝普钠泵配好了，下面就是怎么用这个泵的问题了，这个问题更复杂。上文提到的升了一晚上血压主治医，就是因为这个方面欠缺。
如果血压看着还说得过去，那么从0.5μg/(kg.min)起始问题就不大；
如果血压相对比较低，比如已经到了SBPmmHg甚至接近于mmHg了，那么就尽量从0.25μg/(kg.min)开始，然后根据动态血压，每5~10分钟调整一次；
如果血压不降或是降的不理想就每次调高0.5μg/(kg.min)，直到血压降到目标比如~mmHg/60~70mmHg之间，然后维持在这个剂量就可以了。
有站友问多长时间撤泵，这里一并回答。一般是达到药物总剂量（多为3.5mg/kgx体重，如50kg体重的话就是mg的总剂量），即使血压未达标，也应替换硝普钠；或是达到目标血压，临床症状缓解，逐渐减量，加用其它扩血管药物替代。
小结
治疗心衰是个系统活儿，要动态观察，综合考虑，系统治疗。不要把活的东西学死了，这是最忌讳的事情。在具备一定感性认识和经验的基础上，综合进行逻辑分析，这才是重要的。
几乎所有心衰都可以看成继发性的，而非原发性的，也就是说肯定有某种原因引起了心衰，心力衰竭不能作为第一诊断来出现。这也就决定了，所有的心衰治疗药物都只能暂时缓解症状，「利尿强心扩血管」这三大「俗药」，也仅此而已。
在缓解症状之后，我们就必须深刻挖掘是什么原因引起了心力衰竭，然后据病因治疗：比如心脏结构和器质性病变，尽早外科或是介入手术治疗；各种心律失常，及早射频消融或起搏治疗；严重冠心病引起的心衰，抓紧血运重建，必要时可在IABP支持下进行或搬出绝招「体外循环」；对于肥厚性心肌病、扩张性心肌病等，甚至可以考虑心脏移植。
硝普钠的临床应用确实存在一定的限制，比如见光分解、水溶液不稳定、护士妹妹配药不到位（毕竟配药要求高）、应用范围较少、临床医生对药物认识不够……这些都是限制硝普钠临床应用的障碍，医院、非心内科科室更是如此。
但是，有一种替代药物，大家就非常熟悉了。医院都有配备，医生、护士也都非常熟悉，用起来也不是那么心惊胆战。那就是——硝酸甘油注射液。虽然没有硝普钠来的猛烈，作用强效，但是作为不得已的替代用药还是不错的！
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