医院重症医学科
CASEREPORT
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病例介绍
一名35岁女性在剖宫产过程中发生呼吸心跳骤停。患者产前检查发现完全性前置胎盘。患者曾在妊娠33周和33周+6天时，两次因阴道出血住院治疗，予硫酸镁、倍他米松、硝苯地平等药物治疗好转后出院。妊娠第36周+4天，择期行腰硬联合麻醉下剖宫产术，术前预防性使用头孢唑林。胎盘娩出后3分钟，患者子宫苍白，有少量出血，被发现呼之不应，自主呼吸微弱，2分钟后，患者脉搏消失，开始接受心肺复苏及机械通气，38分钟后，开始出现全身出血征象，大量血液和血凝块从手术切口流出，辅助检查提示严重凝血功能紊乱。患者5年前曾因胎儿臀位妊娠行剖宫产术，后两次主动终止妊娠，其余无特殊病史。
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鉴别诊断
患者在剖宫产手术过程中突发呼吸心跳骤停，主要鉴别诊断考虑如下：
1.肺动脉栓塞：该患者急性起病，且存在妊娠、肥胖、高龄产妇、高凝等肺栓塞相关危险因素。但该患者在术前并未发现深静脉血栓，且进行了肢体气压治疗预防DVT发生，同时患者没有肺栓塞常见的呼吸困难或胸痛的表现，这些都不支持肺栓塞的诊断。然而，肺栓塞是孕妇心血管衰竭最常见的原因之一，在没有影像学检查的情况下，不能完全排除肺栓塞的可能。
2.出血：患者存在完全性前置胎盘，大出血风险高，但医生对此进行了充分的准备，剖宫产过程中子宫收缩良好，手术部位出血得到了很好的控制。患者意识丧失时，子宫变白灌注不佳，手术部位出血极少，可排除出血导致急性心血管衰竭。
3.空气栓塞：剖宫产术中可能出现静脉空气栓塞，它可能发生在手术部位位于患者心脏平面以上时，该患者在移动子宫时出现心脏骤停，但患者缺乏喘息、呼吸困难、胸痛等类似肺栓塞的前驱症状。
4.过敏：患者术前及术中使用多种药物，有导致过敏反应发生的可能。但此患者并没有任何已知的药物过敏史，且在用药后超过30分钟发生的心跳骤停，时间不太符合，同时患者缺乏皮疹、低血压、呼吸困难或喘息等表现。
5.椎管内麻醉药物向头端扩散：椎管内麻醉药物向头端扩散可导致突发的意识丧失和心脏骤停，但在本病例中，发病时间为注射脊髓麻醉剂30多分钟后，而非麻醉过程中或麻醉后短时间内。此外，患者也没有呼吸窘迫、吞咽或发音困难、心动过缓或手臂无力等症状。
6.围产期心肌病及心肌梗塞：该患者有围产期心肌病或心梗的危险因素，包括晚期妊娠、高龄产妇和非洲血统。然而，患者产前健康状况良好，没有心力衰竭症状，发病前也没有呼吸困难、胸痛或恶心。此外，当病人出现无脉时，心电监护仍示窦性心律，心电图无心肌缺血表现。
7.子痫：孕产妇出现任何急性精神意识变化，要注意考虑子痫的可能性。但该患者血压正常，无头痛、视力改变及抽搐的表现。
8.羊水栓塞：羊水栓塞常被描述为典型的双相三联症，包括分娩前后突然发生的急性循环系统衰竭，以及随后出现的凝血功能障碍和出血。羊水成分进入母体后，体液及免疫反应被异常激活，引起肺血管收缩，右心衰竭，可导致严重的低氧血症和心脏骤停。病人如果存活下来，可因右心明显扩张，压迫左心，左室充盈压增加，继而还可引起左心衰、肺动脉高压及肺水肿。羊水栓塞对凝血系统的影响包括胎儿分泌物及羊水中含有的凝血物质(如血小板活化因子、IL-1、IL-6的补充因素,和TNF-α)以及纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活物抑制剂等导致凝血系统及纤溶系统的同时激活所导致的DIC。
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诊断与治疗
该患者存在羊水栓塞的典型临床表现，最终确诊。
治疗及预后:羊水栓塞在治疗上分为四个方面，包括调整心血管功能、纠正出凝血障碍、外科决策及重症相关管理。该患者经过强心、吸入一氧化氮扩张肺动脉、降低右心后负荷、纠正凝血功能紊乱及出血、子宫全切及重症相关管理后，病情很快好转，术后第5天即好转出院。
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