选自：中华妇产科杂志年9月第53卷第9期
作者：包照亮张军
目的分析合并严重心血管疾病孕妇在孕早中期终止妊娠的方法及围术期的管理。
方法回顾性分析年1月1日至年12月30日首都医科医院收治的27例妊娠风险分级为Ⅴ级的妊娠合并严重心血管疾病在孕早中期终止妊娠孕妇的临床资料。
结果（1）27例孕妇的年龄为22～40岁，孕周为6~27周。终止妊娠前的心功能分级：Ⅱ级5例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例。心血管疾病类型：室间隔缺损9例，单纯房间隔缺损3例，单纯动脉导管未闭2例，法洛四联症2例，风湿性瓣膜病1例，心律失常-阵发性房性心动过速2例，心肌病2例，高血压性心脏病2例，原发性肺动脉高压1例，结缔组织病并发肺动脉高压1例，甲状腺功能亢进性心脏病1例，冠心病1例。其中，合并肺动脉高压者21例，合并艾森曼格综合征者5例。
（2）终止妊娠的方法和麻醉选择：27例中，早期妊娠者10例，中期妊娠者17例。不插管全身麻醉下负压吸引术8例、钳刮术2例；依沙吖啶羊膜腔内注射引产术1例，剖宫取胎术16例（其中11例剖宫取胎术中采取连续性硬膜外阻滞麻醉，1例采取蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉，4例蛛网膜下腔阻滞）。
（3）终止妊娠的结局：1例孕19周合并重度原发性肺动脉高压者于剖宫取胎术后1d死亡，其余孕妇终止妊娠前后心功能无明显变化，均存活。
结论合并严重心血管疾病的孕妇，强烈建议在孕前由心血管科医师和产科医师进行全面评估。如在妊娠后就诊，应尽快组织多学科联合会诊评估妊娠风险，给予医疗建议。对于妊娠风险分级高者，应把握时机，制定方案后尽早终止妊娠。终止妊娠时如病情允许可采取暂时或永久的避孕措施并指导下一步的治疗方案。
讨论一、妊娠合并严重心血管疾病的危害妊娠合并心血管疾病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠，常见为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病等。
妊娠合并心血管疾病仍是导致孕产妇死亡的主要原因之一[4]。妊娠合并严重心血管疾病中，伴有分流的先天性心脏病仍为主要类型。此类妇女，妊娠后可加重原有的肺动脉高压，可发生右心衰竭，国外报道的死亡率高达30%~50%[5]，首都医科医院报道的死亡率为10.5%[6-7]。本研究的27例孕妇中有20例为先天性心脏病，其中18例为分流型，2例为心肌病；共有21例孕妇伴有肺动脉高压。妊娠期和分娩期血流动力学的改变将增加心脏负担，使孕妇心功能恶化。合并有肺动脉高压者在妊娠期及分娩期因血容量增加和体循环阻力下降，会导致心脏右向左分流增加，缺氧加重。剖宫产手术中取出胎儿后腹腔血管瞬间扩张，回心血流迅速减少，导致血压下降、心率增快，心肌耗氧量增加；继而，子宫收缩及胎盘剥离后胎盘循环终止，导致回心血流增加，增大心脏前负荷，加重右向左分流，从而加重缺氧、诱发肺动脉高压危象及继发的全心功能衰竭。
二、孕前母亲健康评估的重要性对于合并严重心血管疾病的患者，一旦妊娠，终止妊娠时也有较大风险，且随孕周增大，终止妊娠的风险随之加大，故孕前的健康评估十分重要。应在孕前由产科医师及心血管科医师联合咨询并评估妊娠风险，如有心脏手术指征者应手术后再妊娠，无手术指征者给予药物治疗，治疗后再评估是否可以妊娠。但此类患者多数是妊娠后才来就诊。首诊医师应组织多学科会诊评估继续妊娠的风险，给予医疗建议，对于妊娠风险分级高者应劝其尽早终止妊娠。尽管有些患者的妊娠风险分级较低，但仍然存在妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或出现严重的心脏并发症，甚至危及生命，应充分告知其妊娠的风险。终止妊娠时，产科医师根据病情组织心血管科、麻醉科、术后监护室共同会诊制定终止妊娠的方式和风险预案，充分分析围术期的注意事项，安全平稳地终止妊娠[2]。
三、终止妊娠的方法选择和注意事项1.孕早期终止妊娠的管理：
（1）孕早期终止妊娠的方法选择：包括负压吸引术、钳刮术、米非司酮配伍米索前列醇药物流产术。因米索前列醇为心血管疾病患者的禁忌用药，故合并严重心血管疾病的患者不可行药物流产；建议行手术流产终止妊娠，孕10周以内行负压吸引术，10周以上行钳刮术。
（2）实施麻醉镇痛的人工流产手术的管理：麻醉镇痛可减轻疼痛、情绪紧张对血流动力学的影响[2]。而麻醉镇痛药物本身对血流动力学也会产生不同程度的影响，实施麻醉镇痛时应选用对循环影响小的方法和药物。麻醉方式可选择非插管全身麻醉，于静脉泵入丙泊酚，丙泊酚有降低血压和抑制呼吸的不良反应，需注意给药速度和剂量。对于合并严重心血管疾病的患者，尤其是合并肺动脉高压者，需谨慎给药，可减少给药剂量，如不能完全抑制疼痛可予舒芬太尼镇痛。舒芬太尼是1种强效阿片类镇痛药，且具有良好的血流动力学稳定性，同时可保证足够的心肌氧供[8]，且抑制呼吸的时间短于镇痛时间[9]。也可只给予舒芬太尼镇痛而不用镇静药物，进一步减少对呼吸、循环的影响。施术者应操作熟练，尽量缩短手术时间，并尽量避免宫内残留等并发症的发生，必要时采用超声监测。结构异常性心脏病患者需用抗生素预防感染，终止早期妊娠者可口服抗生素5~7d预防感染，术中、术后尽量减少静脉用药和输液，如需静脉输液用药，用量控制在~ml，避免增加心脏负荷。本研究中10例早期妊娠者均采取麻醉镇痛下负压吸引术或钳刮术，围术期均平稳度过。
2.孕中期终止妊娠的管理：
妊娠后，血容量和心排出量自孕早期即开始增加，随孕周增加心脏负荷逐渐加大；多数患者在孕前未行规范咨询而妊娠。多数患者在孕早期无症状，而在孕中期出现心功能不全的症状才就诊。对于妊娠风险大者应充分告知其风险，劝其尽早终止妊娠。中期妊娠引产的手术损伤及并发症发生率远高于早期妊娠流产[10]。
（1）中期妊娠引产方法的选择：常用的方法主要有水囊引产、药物引产及剖宫取胎术。因水囊引产和药物引产后有宫缩发动、疼痛，可引起阵发性的血流动力学变化，故对于重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄、严重心泵功能减退、心功能≥Ⅲ级者不宜采用，以采取剖宫取胎术终止妊娠较为安全[2]。因剖宫取胎术可以在短时间内结束分娩，可避免长时间子宫收缩引起的血流动力学变化，避免第二产程屏气引起的肺动脉压力升高，减轻疲劳和疼痛等引起的耗氧量增加[11]。本研究中1例孕26周、妊娠期高血压疾病性心脏病者，合并有重度子痫前期，此类患者的主要病因是妊娠导致的全身小动脉痉挛而致外周阻力升高导致心衰，为急性心衰，积极治疗后病情可好转，应掌握时机尽快终止妊娠，胎儿死亡、排出后心血管疾病的病情可迅速好转；若肝肾功能正常可采用利凡诺羊膜腔内注射引产术，若肝肾功能异常可采用水囊引产，但在排出胎儿时应密切监测患者的生命体征，特别是血压。
（2）剖宫取胎术的术中管理：剖宫取胎术中，手术麻醉、胎儿胎盘取出后腹压的降低和子宫的收缩仍然会导致不同程度的血流动力学变化，应该积极采取各种方法维持血流动力学稳定。①剖宫取胎术的麻醉方法选择：可选用蛛网膜下腔阻滞、连续性硬膜外阻滞或全身麻醉。连续性硬膜外阻滞的优势在于避免了蛛网膜下腔阻滞后的血管扩张所导致的血压迅速下降，也避免了因全身麻醉患者术中以呼吸机辅助呼吸对气道的刺激，而术后可能面临难以拔除气管插管的困难，且全身麻醉增加肺部感染的风险，所以只对于有凝血功能异常、心肺功能情况明显不稳定者采取全身麻醉。或当术中出现肺动脉高压危象时，应立即采取全身麻醉以维持患者的呼吸和循环[12]。但硬膜外阻滞的麻醉起效阶段仍会面临体循环压力降低的问题，对合并有肺动脉高压者有发生肺动脉高压危象的风险，因此，给药时应遵循少量、分次、缓慢的原则，控制麻醉平面在第8胸椎水平以下，勿超过第6胸椎水平[13]。②剖宫取胎术的术中用药：剖宫产手术中常用到的缩宫素不仅对外周血管有扩张作用，而且对肺血管有收缩作用，会加大肺动脉压力[14]。所以，应尽量少用或不用缩宫素，或剂量应低于常规并选择合适的给药途径；取出胎儿后可节律性按摩子宫促进子宫收缩。胎儿取出后不急于娩出胎盘，而是等待其自然剥离或10~15min后再娩出胎盘。如子宫收缩欠佳宫腔内持续出血，可用球囊或宫腔填塞纱条等方法来止血，术后24～48h取出[15]。
3.合并肺动脉高压孕妇终止妊娠时的管理：
本研究27例孕妇中，合并肺动脉高压者21例。此类患者，在围术期应给予基础治疗，包括洋地黄类药物强心治疗，以增加心肌收缩力，降低心率；利尿剂，降低右心负荷，但有发绀、血红蛋白含量升高者不建议长期使用；术后给予抗凝药物，防止肺动脉血栓形成，咯血者禁用。对于中～重度肺动脉高压者，在剖宫取胎术中和术后可持续泵入少量多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，维持心排出量及血流动力学稳定，治疗重度右心衰竭；多巴胺适于血压偏低者，多巴酚丁胺适于血压较高者，起始剂量为2μg·kg-1·min-1。同时可用靶向药物（如前列环素类、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂等）治疗，在剖宫取胎术中常用静脉泵入曲前列尼尔选择性降低肺动脉压力[16]。
四、终止妊娠后的注意事项1.终止妊娠后，对患者下一步的治疗和处理应给予医疗建议，将其转诊至心血管专科随访治疗。
2.终止妊娠后立即落实避孕措施：建议有条件者终止妊娠时即采取暂时或永久的避孕措施。如人工流产3手术中放置宫内节育器，剖宫取胎术中同时行双侧输卵管结扎或切除术。
3.中期妊娠引产后回乳：中期妊娠终止后应注意回乳治疗，防止泌乳增加心血管负担。回乳治疗的方法一般选用口服维生素B6。维生素B6为水溶性维生素，可调节自主神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系而抑制催乳激素的合成，由此产生回乳作用且不干扰体内雌、孕激素水平，无明显不良反应[1]。加用芒硝外敷可加强回乳效果。
总之，对于合并严重心血管疾病的孕妇，强烈建议在孕前由心血管科医师和产科医师对病情进行系统的评估和生育咨询，给予是否适宜妊娠的咨询意见，并充分告知妊娠后可能的病情变化及预后。如在妊娠后就诊，应尽快组织多学科联合会诊评估继续妊娠的风险，给予医疗建议。对于妊娠风险分级高者，应把握时机，制定适宜方案后尽早终止妊娠。终止妊娠的方法应根据病情采取不同的方法，围术期注意维持患者血流动力学稳定。并建议在终止妊娠时，如病情允许可采取暂时或永久的避孕措施严格避孕，并指导长期的治疗方案。
参考文献：略
本文编辑：沈平虎
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