病例简介
主诉及现病史
患者男性，52岁，主诉“胸痛8小时”。
现病史：患者入院前8小时无诱因突发胸骨后持续闷痛伴大汗，无放射痛。伴恶心、呕吐数次，为胃内容物，无呕血。医院就诊为“急性下壁心肌梗死”，给予阿司匹林mg后来我院急诊。
既往史
既往史：高血压30年，糖尿病半年。
入我院急诊时情况
心率53次/分，血压53/35mmHg；神情、精神差，四肢湿冷；双肺呼吸音粗，肺底可闻及少量湿啰音心率53次/分，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢不肿。
病情变化及治疗时间轴
20:40入我院急诊
给予生理盐水、多巴胺维持血压，血压61/35mmHg，右股静脉置管
心脏超声示：节段性室壁运动异常，射血分数（EF）38%，二尖瓣反流（中-重度）
21:05突发阿斯
给予1个循环心肺复苏（CPR）后恢复自主呼吸心律，冰帽脑保护
血压58/40mmHg，给予生理盐水、多巴胺、去甲肾上腺素
21:32再次阿斯
给予CPR、肾上腺素，3分钟后恢复自主心律
21:39再次阿斯
给予CPR、肾上腺素，心电图示波电机械分离，气管插管呼吸机辅助呼吸（模式A/C潮气量ml，频率21次/分，FiO2为%，PEEP为8cmH2O）复查心脏超声：心脏停止波动、未见心包腔未见液性暗区
22:18床旁体外膜肺氧合（ECMO）上机
23:30送入导管室
置入临时起搏器，行急诊PCI，置入主动脉内球囊反搏（IABP）
图1入院时心电图
图2抢救时心电图
分析和处理急诊PCI过程
冠脉造影示：LM（-）；LAD近段慢性闭塞；LCX细小；RCA近段80%～90%狭窄，远段急性闭塞。
PCI过程
在6FJR4.0导引导管支撑下送RunthroughNS导丝至RCA远段，使用Sprinter2.0*15mm球囊（12atm）预扩张RCA远段闭塞段，于RCA远段串联植入3.0*33mm（14atm）和3.5*15mm支架（14atm）。造影示：RCA远段支架贴壁良好，无残余狭窄，无造影剂外渗，TIMI3级；可见RCA远段向LAD提供侧枝。在6FXB3.0导引导管支撑下送FlielderXT导丝尝试开通LAD近段慢性闭塞，未成功遂放弃。
图3PCI术后30分钟心电图
术后治疗时间轴
术后30分钟
患者起搏器心律、恢复心脏机械活动
术后12小时
患者由深昏迷恢复意识
术后5天
撤除ECMO，撤除临时起搏器
逐步加用替格瑞洛、培哚普利、阿托伐他汀
左室射血分数（LVEF）恢复至43%
术后6天
尝试撤除呼吸机失败、发作急性左心衰
LVEF45%中量心包积液
加用阿司匹林、螺内酯、间断静脉应用呋塞米
术后13天
撤除呼吸机
术后14天
撤除IABP、逐步加用美托洛尔
LVEF40%，少量量心包积液
术后21天
平稳出院
心得体会如何预先评估患者风险？患者既往无心脏病史，心电图为急性下壁心肌梗死，但病情迅速恶化，休克状态难以恢复，心脏超声出现二尖瓣重度反流。因而高度怀疑患者为多支病变。
冠脉造影证实，患者LAD自近段慢性闭塞、LCX细小，RCA远段向LAD提供侧枝，因而此次RCA远段急性闭塞同时导致下壁和前壁缺血，患者病情迅速恶化出现顽固心源性休克（CS）进而心脏电机械分离。
急性心肌梗死合并心源性休克（AMI-CS）为一种死亡率极高的危重症情况，如得不到及时救治，院内死亡率可高达80%～90%。
为保证此类患者成功开通梗死相关动脉（IRA），在治疗过程中给予机械循环支持（MCS）尤为重要。
年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）公布的经皮MCS使用专家共识中推荐了冠心病患者的两类适应证，即高危PCI术前支持治疗（Ⅱ/b），以及合并CS的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（Ⅰ/b）。
ECMO是extracorporealmembraneoxygenation的英文简称，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。
对一些呼吸或循环衰竭的患者进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间。
ECMO的适应证主要为各种原因导致的CS，包括心脏术后心肌顿抑，无法脱离体外循环；急性爆发性心肌炎；急性心梗来不及或无法耐受进一步治疗；恶性心律失常或心脏骤停；感染性休克经容量和血管活性药物治疗仍无法改善；围产期心肌病等。
但与重症心肌炎患者接受ECMO治疗给心脏充分休息等待心脏功能恢复不同，对于AMI-CS患者而言，ECMO起辅助作用。
在ECMO支持下开通IRA，恢复血运是治疗的根本。ECMO辅助保证重要器官的血供、氧供，为AMI-CS患者赢得时间开通闭塞血管恢复血运。
根据年《欧洲心脏病学会ST段抬高型急性心肌梗死管理指南》，针对AMI-CS患者，行PCI首先开通IRA的同时，应考虑进行非IRA病变PCI（Ⅱa）。
在ECMO辅助时机的把握上，虽然目前有一些通行的标准，如恶性心律失常或心脏骤停CPR＞20分钟（儿童＞5分钟）建议使用ECMO行体外CPR。
CS在最大剂量血管活性药物和（或）IABP支持下，心脏指数＜1.8L/（m2/min），且伴有：①左房压＞20mmHg；②MAP＜60mmHg；③尿量＜20ml/h；④代谢性酸中毒；⑤体循环阻力＞2dynes/sec/cm3。
但在实际的临床实践中，将血管活性药物等传统治疗使用到极限且不能维持有效灌注时，往往会错过使用ECMO的最佳时机，增加其他脏器衰竭的风险，增加死亡率。
因此，在预计患者需要长时间大负荷的传统治疗时，应尽早使用ECMO保证脏器灌注，循环稳定和内环境正常。
在抢救AMI-CS患者的探索过程中，我院逐渐建立形成PIE-2R模式（图4），即联合起搏器（Pacemaker，P）、主动脉球囊反搏/Impella左室辅助系统（Intra-aorticballoonpump/Impella，I）、体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，E)、呼吸机（Respiratorysupport，R）、血运重建（Revascularization，R）治疗顽固性CS、肺水肿这类死亡率极高的危重症患者，其中的各个环节都环环相扣、至关重要，有效避免无谓的“等”、“拖”，通过综合运用，为此类患者带来生存希望。
图4PIE-2R模式图
作者：首都医科医院急诊重症监护室金彦彦曾玉杰叶明
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专栏撰稿团队介绍
首都医科医院
急诊重症监护室
首都医科医院急诊重症监护室（EICU）建于0年，床位20余张，医生12人，其中主任医师1人副主任医师4人硕士生导师2人，拥有博士学位4人、硕士学位4人、在读博士3人。科主任曾玉杰是国内知名的心血管病专家，长期从事急性冠脉综合征、缓慢性及恶性心律失常的临床与研究工作，尤为擅长复杂冠状动脉介入治疗和心脏起搏器治疗。同时，中心拥有一批优秀的专家，专注于救治各种心血管急危重症，如急性心肌梗死、心力衰竭、缓慢性心律失常、恶性心律失常等，专业领域各有所长。技术力量雄厚，专业团队能为急性心肌梗死患者提供24小时急诊介入服务，并完成高难度、危重症患者的冠脉介入手术，在院内真正实现急诊介入治疗的无缝链接，开辟了抢救生命的绿色通道，承担了北京市急诊心血管疾病诊治的主要任务，也是国内心血管急诊危重症的主要培训基地。近年来积极开展急性冠脉综合征和缺血性心脏病等研究，承担国家级、省部级基础与临床研究课题多项。
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