在最近一期的CVIA上，美国佛罗里达大学医学院的ContiC.Richard教授就STEMI和NSTEMI相关的一些问题发表了自己的看法，其主要观点有以下两方面：
（一）关于STEMI和NSTEMI首先，Conti教授认为STEMI这一术语不应作为一个临床诊断，它是对急性心肌梗死患者心电图的描述，提示心外膜动脉闭塞，正存在持续缺血。心肌梗死是临床诊断，心电图是实验室检查之一。
目前，ST段抬高的心电图异常其价值在于指导制定治疗策略，如果有ST段抬高，就提示冠状动脉闭塞或近期闭塞过，此时可行冠状动脉造影和心室造影来确定，应立即启动转运至导管室进行PCI治疗。对于常规12导联心电图正常但症状典型、肌钙蛋白升高的患者，除了还需行V7-9导联检查，以发现左室侧壁有无梗死外，Conti教授还建议参照心电图新出现CLBBB的胸痛患者，早期行冠状动脉造影甚至是PCI治疗。
与ST抬高心肌梗死时心外膜下冠状动脉传输血管闭塞不同，NSTEMI患者的发病机制主要是心肌氧耗/氧供失衡，这些患者也可能有冠状动脉闭塞，但常有侧支循环至梗死相关动脉远端。除了心肌耗氧量增加的原因，NSTEMI还可能是由于斑块破裂或斑块表面血栓附着后心肌微循环栓塞，此时冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉血流通畅，心外膜冠状动脉PCI/支架将不起作用，但药物治疗可能有用。
要注意在急诊室表现ST段没有抬高但肌钙蛋白升高的一部分病人，在院前或是心电图检查前可能曾有心外膜动脉完全阻塞和ST抬高的经历。这部分患者可能是自身纤溶系统激活后自发再通从而ST回落，但可能仍有持续缺血，梗死相关冠状动脉也可能仍有高度狭窄。关于急性心肌梗死患者梗死相关心外膜血管已经恢复血流还要不要进行PCI，教授认为只有经过冠状动脉造影证实IRA血管血流通畅就像PCI术后一样水平时才能接受保守治疗。他还提到此时可以借助FFR来判断心外膜血管是否真的“通畅”。
STEMI患者的短期死亡率高于NSTEMI患者，但NSTEMI患者的长期死亡率较高。一些研究证实，对于STEMI和NSTEMI患者，早期血运重建与长期预后的改善相似。
Conti教授认为NSTEMI与STEMI相比风险相似，只要是急性心肌梗死都应该考虑早期左心导管检查和可能的PCI/支架治疗。只有造影证实IRA充分开放才能选择保守治疗。如果对那些临床判断心外膜血管再通的患者行造影检查，也许会让人吃惊的发现其实相当比例患者仍存在血流闭塞。
从Conti教授的观点中我们可以感受到，STEMI和NSTEMI尽管发病机制有所差异、临床表现不尽相同，但都可能从早期的侵入性评价/介入治疗中获益。除了初始心电图ST段是否抬高对临床判断还存在一定局限性外，相关的研究也证实NSTEMI可从早期PCI治疗中获益。
在我们目前的临床实践中，除了以心电图ST段是否抬高来指导治疗策略的选择依据，在急诊室就应通过各种方式来做危险分层，根据发病时间、症状、血流动力学指标、TIMI评分/GRACE评分等，识别可能从早期侵入性诊疗获益的病人，以进一步改善胸痛患者的临床结局。
关于NSTEMI早期介入干预的治疗策略，在国内也有一些完成或是正在进行的随机对照研究，例如正在进行的DEAR-OLD研究，就是针对75岁以上NSTEMI患者进行的对比早期PCI和择期PCI疗效和安全性的多中心RCT，期望能给出我们国人的循证证据。Conti教授也提到了FFR在急性心肌梗死早期介入诊疗中的应用，但考虑到狭窄部位仍可能有血栓以及急性期冠脉微循环障碍的影响，目前在ACS患者急诊PCI中FFR的应用价值还十分有限，这也是需要我们去探索的领域。
（二）如何处理急诊室同时出现两名急性ST段抬高心肌梗死的病人？由于人员、导管室等资源有限，同时就诊的两个病人都是急性心肌梗死，急诊室的医师常常很难决定如何分诊病人。Conti教授认为选择关键是不同患者梗死发生的时间。他认为最好的办法是首先将肌钙蛋白初始正常或接近正常的患者转运至导管室接受介入诊疗。
正如Reimer和Jennings在动物实验中证实，该患者可能在最近几个小时内（即不到4～6小时）发生了心肌梗死，并且可能有更多可挽救的梗死周围缺血心肌。相比之下，肌钙蛋白已经升高的患者可能在到达急诊室4～6小时之前就已经发生了充分梗死，其梗死周围缺血组织的可挽救性较差。在前一病例中，短的D-to-B时间是关键的，在后一病例中，D-to-B时间可能不那么关键。
如果同时遇到两例STEMI的患者，我们中国的医生恐怕真是会陷于尴尬之中。在临床实际工作中，这种情况时有发生。是根据先来后到决定进导管室的先后次序？还是按Conti教授的建议先做发病时间更短的？其中涉及到了医学专业中急性心肌梗死病理生理改变的机制，也不可避免的遇到社会伦理学甚至是法律上的难题。
总的来说，Conti教授提醒我们，遇到急性心肌梗死患者，我们需要重新思考每种情况下应该做什么，而不是依据有无ST段抬高一概而论。
述评人简介：
范振兴，男，内科学博士，医院心脏内科副主任医师。主要从事心血管危重症诊疗和冠心病、先心病介入治疗。发表SCI及核心期刊文章十余篇；参与多项国际和国内多中心临床研究，如RE-LY研究和PLATO研究；参与《冠心病基础与临床》、《心脏病学实践》、《心血管疾病药物治疗学》、《高血压诊治新进展》、《心力衰竭与RAAS系统》等学术专著的编写与编译。主持北京市高血压重点实验室、首都医科大学教学改革课题、首都医科大学校长基金课题等；参与国自然基金课题两项及多项省部级基金项目。学会任职：中国老年医学学会高血压分会青年委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会血压测量与监测工作委员会委员，中国医药教育协会血管医学专业委员会常务委员，北京高血压防治协会理事，北京医学会血栓与止血分会青年委员会委员，北京医学会心血管病学分会血管专业学组委员。
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