作者：AmitVarma,MD,PhD,FACC;RichardH.Cooke,MD,FACC
心衰患者日益增多。到40岁，心衰的终生患病风险是1:5。射血分数降低的心衰（HFREF）患者中有约2/3患有冠状动脉疾病（CAD），把缺血性疾病视为主要病因不仅影响治疗和长期预后，而且与长期预后较差有关。Framingham心脏研究的数据表明，高血压和心脏瓣膜疾病不再是心衰最常见的病因。相反，急性冠脉综合征（ACS）治疗方案改善使得现在继发于缺血性心脏疾病（IHD）心肌病的新诊断机率显著增加。多民族研究发现，非洲裔美国人发生比例最高的时间是心衰事件，而不是临床心肌梗死（75％）。伴有心血管危险因素的新诊断HFREF患者，持续典型心绞痛不足以诊断心衰潜在的缺血性病因。
病因不明的心衰患者是否应该接受例行冠状动脉造影检查排除CAD？相关数据很少。重症CAD患者可能不报告心绞痛，尤其是糖尿病或女性患者。如果不能筛查所有患者，许多心脏病专家建议大多数新诊断的HFREF患者进行冠状动脉造影检查。
目前，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACA/AHA）指南推荐所有新诊断患者接受血管造影检查（IIa，C）；推荐有心绞痛症状或有心肌梗死病史的患者进行冠状造影检查（I，B）。
STICH（外科治疗缺血性心衰）研究对比了左室收缩功能障碍和缺血性疾病患者，受试者随机接受冠状动脉旁路移植术联合药物治疗或单用药物治疗。研究者发现，与标准药物治疗相比，接受血管重建术和药物治疗的患者泵衰竭和心脏猝死发生减少，这些获益主要在2年后出现。识别CAD比单纯血运重建具有额外的影响。缺血性心衰患者还可以从二级预防中额外获益，如每天服用阿司匹林和他汀类药物治疗。虽然CAD患者更可能出现心绞痛，非CAD患者也经常出现，特别是慢性心衰急性发作期间的患者。这些患者经常出现心绞痛样的胸痛，其原因是左心室舒张末期压力增加导致的心内膜下缺血，但没有心外膜冠状动脉阻塞。这种情况下，临床上往往采用心肌灌注显像来判断存活心肌，以识别能够从冠脉血运重建中获益的患者。
在过去的几年里，已经有两项研究通过血管造影分析HFREF患者严重CAD的患病率。Silva等在回顾性研究中发现，在心衰门诊随访的例患者中，1/3的患者没有心绞痛，既往也没有心脏事件，而CAD是EF降低性心衰的病因。即使没有任何心脏危险因素，超过10％的男性和女性患有严重的CAD。Doukky等将初诊为收缩性心衰且病因不明（EF50％）的例患者组成推导队列，均接受冠状动脉造影检查。通过多因素Logistic回归分析，他们得出了预测严重CAD（左主干狭窄≥50％，3支病变，以及2支病变累及左前降支近段）的规则。在之后的前瞻性独立队列研究中，此预测规则的诊断性能得到了验证。研究的受试者来自于两个中心招募的例患者。在推导组中，27％的受试者患有CAD，其中有严重的CAD占15％。在此验证队列（来自于两个中心）中，接受冠状动脉造影的HFREF患者中有36%患有严重的CAD，其中17％的CAD患者病情严重到需要血管重建手术治疗。他们发现，存在两种或两种以上的非糖尿病危险因素（男性≥55岁或女性≥65岁，高血压，吸烟和血脂异常）是CAD的强预测因子。心电图出现Q波或左束支传导阻滞是严重CAD的独立预测因子。具有这三种预测因子之一（糖尿病，两个或两个以上的非糖尿病危险因素，心电图Q波或左束支传导阻滞）预测严重CAD的敏感性97％，特异性32％；预测重度冠状动脉旁路移植术解剖的敏感性％，特异性28％。这项研究受到选择性偏倚和小样本的局限，但对于那些评估为CAD中间可能性的患者，他们推测可以利用无创性检查来辅助增强特异性。未来需要更大样本的前瞻性研究来验证这一临床工具的效用。
缺血性心衰仍然是新诊断心肌病的主要病因。尽管目前的指南将所有缺乏胸痛症状的新诊断心衰患者进行例行血管造影术定为IIa类推荐，我们建议，应谨慎评估所有的患者，尤其是那些AHA分期为D期的心衰患者，应对机械循环装置治疗进行评估。植入机械循环装置越来越多地用于终末期心衰的治疗，尽管技术进步和连续流动左心室辅助装置（LVAD）的应用，右心衰（RVF）仍使得20％的LVAD植入病例复杂化，导致术后发病率和死亡率增加，尤其是在那些非缺血型心肌病的患者，两个心室经常同样受损。许多不同的风险评分系统已被用于在LVAD植入前预测RVF，虽然还没有前瞻性研究。最常见的是评分系统结合临床、血流动力学和实验室指标，如，Fitzpatrick和密歇根右心室（RV）评分包括：胆红素和/或天冬氨酸转氨酶（作为肝功能障碍的标记物）、全身血压（低血压作为发病率的标志物）、血清肌酸酐（肾功能不全的标志物）、心脏指数或RV做功指数和需要升压治疗。有趣的是，没有评分系统讨论是否需要术前评估或重新评估CAD，特别是右冠状动脉阻塞性病变，而冠状动脉阻塞性病变是RVF可能的预测因子。显然，围植入期右冠状动脉急性完全闭塞，甚至是显著缺血会导致RV功能障碍，结果可能是灾难性的。总RVF可能导致RV至LVAD或任何前向的顺流量不足，也可能以显著升高充盈压为代价。这与体外循环时可能发生的RV损害类似，如心脏保护不足、右冠脉气体栓塞或与体外循环相关的肺动脉高压。
当患者已经被诊断为缺血性或非缺血性心肌病，如应另外评估冠状动脉解剖，以确定是否出现了阻塞性动脉粥样硬化的进展或发展，对于这方面目前仍缺乏数据。务实的做法是，任何出现左心室射血分数显著下降或心绞痛症状的患者应采用冠状动脉造影进行评估，除非有禁忌症。即使在这种情况下，指南或推荐对此未明确，因此医生必须确定EF下降多少为显著下跌。通过超声心动图测定左心室功能，分析受试者内和受试者之间的变异性，结果显示左心室功能下降10％-15％或更多者可能需要进一步检查。
今天，缺血性心脏病是收缩性心衰的第一位病因。因此，所有带有非缺血性心肌病标签的患者出现了急性心衰加重，并出现新发的射血分数下降，应该在出院前评估潜在的CAD。虽然临床上有一些评估工具，如Doukky等提出的预测具有CAD高风险但无胸痛患者的工具，但我们相信，直到出现经过充分验证可对患者进行风险分层的有效模型，才是积极应对高患病率的CAD导致心衰的做法。早期发现和治疗CAD可能有助于延缓心肌细胞凋亡、不良心室重构以及发生D期心衰。此外，诊断为心脏疾病改变了患者长期的治疗目标，因为除了针对心衰的标准药物治疗外，最佳的药物治疗还要包括高强度他汀和阿司匹林。
医脉通编译自：ShouldAllNewlyDiagnosedCardiomyopathiesBeScreenedforCoronaryArteryDisease?ACC.Mar03,
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