翻译：方杰编辑：李沂玮
目前，为急性心源性休克(CS)和慢性终末期心力衰竭(HF)患者提供机械循环支持(MCS)的方式种类繁多。在CS和HF的病理生理学和自然病程上，女性与男性不同，并且在入院时，女性的病情通常较重。目前证据表明，在一定的适应症下，女性从临时和连续的MCS中受益与男性一样多或者更多。在机械循环支持相关临床试验中，女性的代表性一直不足。有限的证据表明，女性从与急性心肌梗死相关的心源性休克的临时机械循环支持中获益更多。然而，在长期使用左心室辅助装置(LVAD)的患者中，女性更有可能发生血栓栓塞事件和右心衰。本综述旨在结合现有证据，进一步研究(A)急性心源性休克中使用临时机械循环支持和(B)长期使用左心室辅助装置的性别差异。还讨论了MCS在女性或更常见的特殊情况下的使用(妊娠、应激性心肌病、围产期心肌病和自发性冠状动脉夹层)。
女性机械循环支持、女性左心室辅助装置（LVAD）、围产期心肌病与LVAD、心源性休克、应激性心肌病（心碎综合征）、女性ECMO应用
（续前）
女性的机械循环支持（上）MCS在应激性心肌病中的应用应激性心肌病（TTC）是指在没有冠状动脉狭窄的依据下，以暂时性局部收缩功能障碍为特征，类似于心肌梗死的一类疾病。TTC在绝经后患者中更为常见。在典型的TTC中，左心室中段和心尖段运动不足，而基底段运动过度。在国际应激性心肌病登记的名TTC患者中，89.9%是女性，平均年龄为66.4岁。
4%至20%的TTC患者会发生CS，特别是伴有右室受累、左室流出道梗阻(LVOTO)或急性二尖瓣返流(MR)患者。一项对例TTC患者的研究中统计，CS的发生率为12.4%；其中59%患者早期接受了MCS支持。低射血分数是CS的唯一预测因子，CS增加了短期和长期死亡率。1/5的TTC患者会发展为二尖瓣收缩期缩短与显著二尖瓣返流相关的LVOTO，最终导致CS，使用包括艾司洛尔在内的β-受体阻滞剂可能会改善结局。在患有严重CS和终末器官功能障碍的患者中，正性肌力和升压药物可以通过进一步激活儿茶酚胺而使病情恶化，例如IABP可以使LVOTO恶化。在这些情况下，应尽早考虑ECMO或PVAD。
MCS在围产期心肌病中的应用围产期心肌病(PPCM)是一种特发性心肌病，在妊娠末期或分娩后几个月表现为左室收缩功能不全和心力衰竭。在美国，其发病率为3.1/10,名产妇，危险因素包括高龄产妇、非裔美国人、慢性高血压、先兆子痫、多胎妊娠和过期妊娠。约60%患者在确诊后6个月内左心室功能得到改善，45%可恢复正常。急性表现为CS的PPCM患者可能需要临时的MCS。-年全国住院患者样本数据库显示，PPCM中CS患病率上升(年为1.0%，年度为4.0%)。妊娠合并PPCM的患者在急诊剖宫产中应用MCS可以稳定病情。应首选早期建立MCS，这是由于刺激β-肾上腺素能途径(多巴酚丁胺)的强心药可能导致心肌能量耗竭和不可逆心衰。在一项研究的5名患者中，早期使用Impella和/或不使用VA-ECMO加溴隐亭治疗(以降低PPCM中升高的催乳素水平)与左室功能恢复有关。据报道，ECMO支持期间，催乳素水平会进一步升高，建议使用溴隐亭(每天两次，最多10毫克)抑制催乳素产生。少数PPCM患者需要长期LVAD或心脏移植。在至年间在INTERMACS登记的例女性患者中，99例诊断为PPCM。这些患者更年轻，非洲裔美国人比例高，比非PPCM女性有更高的2年生存率，可能是由于她们年纪更轻，合并疾病更少。只有6%的患者康复；48%在36个月之内接受了移植。
MCS在自发性冠状动脉夹层中的应用自发性冠状动脉夹层(SCAD)主要影响女性，女性约占90%以上。非妊娠患者的SCAD发病机制似乎与妊娠相关的自发性冠状动脉夹层(PASCAD)不同。非妊娠患者的SCAD被认为是由于先前存在的动脉病变(如纤维肌肉发育不良)使动脉壁受损，从而导致内膜撕裂，最终导致假腔中的壁内血肿形成。形成的假腔血肿压迫真腔，从而引起SCAD症状。PASCAD被认为是由于妊娠期间雌激素的变化破坏了血管壁的完整性。目前认为，可能是冠脉体内的雌激素和孕激素受体引起了动脉壁的破损，从而导致内膜撕裂和壁内血肿的形成。这些有害因素的联合效应被认为是使妊娠妇女患PASCAD的风险增加数倍的原因。与同龄的非妊娠女性相比，妊娠女性的急性心肌梗死的风险大约增加了3倍；SCAD是妊娠相关心肌梗死最常见的机制，记录在案的心肌梗死病例中，有超过40%合并SCAD。大多数是发生在妊娠晚期或产后。医源性夹层和原有夹层的进展可使SCAD和PASCAD的PCI术更为复杂。在例PASCAD中，75%为ST段抬高MI，40%为多支SCAD，29例为CS，34例需要MCS(治疗CS或高危介入治疗，通常为IABP，VA-ECMO或pVAD较为少见)，5例患者接受了心脏移植或长期VAD置入术。CS患者使用临时MCS可能是一种可选择的治疗策略，也可联合药物治疗或心肌血管重建术。
女性长期LVADs
已有越来越多的D阶段（晚期）心力衰竭的女性患者使用LVAD。从历史上看，由于第一代心室辅助装置置泵的解剖学限制，参加LVAD试验的女性患者有限。目前一代的连续流(CF)可以适应大多数女性。表3列出了性别在LVAD结局差异的研究。
欧洲机械循环支持登记处(EUROMACS)显示，在植入VAD时，女性出现血流动力学不稳定(INTERMACS概况1和2)的概率更高，大出血、心律失常和需要RV支持的RVF的发生率较高。接受单独LVAD支持的女性患者一年生存率明显更差(男性为83.2%，女性为75.5%)。女性与男性相比，机械泵血栓形成死亡率更高。一项纳入10项研究的荟萃分析显示，女性的缺血性和出血性卒中以及需要植入RVAD的RVF的发生率显著较高，而肾功能衰竭、出血、设备相关感染和总体死亡率都具有性别差异。
机械泵血栓形成(PT)是LVAD支持的致命弱点，在女性中更为常见。一种可能的假说是，较高的雌激素循环水平会增加凝血因子和纤维蛋白原的活性，从而使女性PT形成的概率更高。其他研究表明，使用CF-LVADs的女性患者发生卒中和PT与凝血因子无关。另一个看似合理的假设是，女性体表面积(BSA)较低，泵速相对较低，从而增加了血液与硬件接触的时间，使PT的风险增加。然而，在随后的研究中，并没有显示较低的BSA与PT相关。目前尚不清楚较高的血栓栓塞风险是由于抗血小板和抗凝治疗的药代动力学和药效学的差异，还是由于LVAD植入后血栓风险的性别差异。患有心房颤动的女性比男性更容易发生脑卒中，这表明血栓栓塞的风险更大。由于出血风险增加，加强抗凝治疗通常是不可行的。除了抗凝外，减少PT发生的策略包括预防(心脏二型泵血栓临床管理预防)，植入期间遵循手术指南，将泵速保持在9rpm以上。然而，在RV衰竭的患者中，LVAD速度经常需要降低，这是女性更有可能经历的。但是，在实施预防策略的患者中，女性仅占17%。
具有全磁悬浮离心泵的最新一代LVAD--HeartMate3--带来了关于在降低血栓风险方面表现出色。一项关于Momentum3的研究(在使用HeartMate3进行机械循环支持治疗的患者中使用磁悬浮技术的多中心研究)中，HeartMate3实验组中只有2例疑似PT病例。与其他离心流CF-LVAD装置较高的卒中发生率不同，在6个月时，HeartMate3与HeartMate2相比，缺血性和出血性脑卒中的发生率降低了3.3倍。在另一项分析中，男性和女性的6个月死亡率、脑卒中致残风险和再干预的预测概率相似。
接受LVAD的女性RVF发生率较高可能是由于：（1）心衰的临床表现滞后；（2）与缺血性心肌病相比，NICM的可能性更高，NICM更有可能累及RV；(3)更多的出血与更多的输血，会使右心室功能恶化；(4)心律失常发生率较高，使右室功能恶化。
LVAD植入术用于化疗所致心肌病患者中，女性占大多数；这些患者也有较高的右心室颤动发生率，一项研究显示，约20%的该类患者需要三尖瓣植入术。
LVAD治疗的另一个并发症是出血。最近一项研究显示，女性的出血风险比男性高60%，表现出更高的粘膜(胃肠道、鼻咽和阴道)出血，以及颅内出血的风险。除抗凝作用外，CF-LVADs还可引起粘膜改变，引起动静脉畸形，从而导致出血，尤其是在胃肠道。最近的研究发现，鼻粘膜多血管是消化道出血的危险因素。CF-LVADs对女性和男性粘膜的影响有待进一步研究。
感染同样是LVAD治疗的常见并发症。活动性感染是最常见的LVAD感染类型。一项大型研究和荟萃分析表明，在LVAD感染率方面没有明显的性别差异。与生活质量指标方面，LVAD治疗在不同性别之间具有差异，在LVAD植入前、植入后3个月和6个月，女性报告的所有方面(通常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁)的问题都比男性多(表3)。有人建议，在植入前优化生活质量可能会减少这种差异。LVAD植入者的长期存活率一直在改善。一项对长期植入LVAD支持的幸存者的研究发现，例幸存者平均存活7.1年(30%是女性)。因为女性的移植率较低(部分原因是群体反应性抗体水平较高，这使得寻找合适的捐赠者变得困难)。积极的一面是，患有NICM的女性更有可能在LVAD支持下恢复左心室功能。
总结与未来发展方向
目前的证据表明，在合适的适应症下，女性从临时和长期MCS中的获益与男性一样多或者更多。女性患者在MCS研究中的代表性明显不足，未来的试验应该旨在纠正这种差异。对于临时MCS，血管通路和出血是在女性患者中最关心的问题，置管技术的改进应该能解决这些问题。辅助药物治疗在女性患者的各种特异性CS病因中的作用(PPCM中的溴隐亭、左西孟旦等特异性肌力调节剂等)需要在未来的试验中进一步探讨。有许多潜在与长期LVAD有关的针对性别差异的研究，如表4所列的CF-LVAD妇女的PT和出血发生率较高。根据在Moment3试验中显示，HeartMate3可能成为女性首选的LVAD。MCS同时拥有巨大的潜力与风险。未来依然需要持续的研究更好地了解MCS在女性中的益处和缺陷。
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