年3月25日，由北京医学会麻醉学分会主办，西安力邦企业协办的首医系统病例讨论会在北京医学会二层礼堂举行。医院李天佐教授、医院马骏教授、医院医院王天龙教授共同主持。
CRS+HIPEC术后可疑肺栓塞患者一例
病例主述：医院杨文政
上下滑动查看病史摘要
一般情况
患者，女，因“腹膜继发恶性肿瘤，腹腔积液”入院。
既往史
剖宫产术后35年
入院查体
神清，精神弱，身高cm，体重70kg，体温36.7℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，KPS评分80分，腹围cm，腹部膨隆，未见胃肠蠕动波，上腹部可触及巨大肿物，呈饼状，深压痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音阳性。
临床诊断
腹膜继发恶性肿瘤，腹腔积液
辅助检查
术前化验
BNP44.47pg/ml
肌钙蛋白0.01ng/ml
肌红蛋白14.5ng/ml
CK-MB0.62ng/ml
HBg/l
ALT7u/l
Cr53umol/l
K3.88mmol/l
PT11.9s
APTT30.8s
D二聚体ng/ml
术前检查
胸部平片：两肺未见实质性浸润
心电图：窦性心律，正常心电图
心脏超声：室间隔增厚，左室舒张功能减低，LVEF：64%
下肢血管超声：未见明显异常
肺功能：肺通气功能正常
麻醉
患者入室后BP/80mmHg，HR93bpm，SPO%，常规静脉快诱导（舒芬20ug+丙泊酚mg+爱可松50mg），术中静吸复合全身麻醉（丙泊酚+瑞芬+七氟烷+爱可松），术程基本顺利，手术时间共约13h，术中入液：悬浮红细胞10iu；普通冰冻血浆ml；晶体液ml；胶体液ml；总入量ml。出血约ml；尿约ml；总出量ml。术后待患者清醒，自主呼吸恢复后拔除气管插管，安返病房。（附术中血气情况）
术后转归
患者术后第一日22:00出现持续低血压状态，扩容后无明显改善，血压波动于60-80/33-60mmHg，心率-bpm。面罩吸氧6L/分状态下SPO-92%,CVP6cmH2O。外科给予输血补液对症治疗，后患者CVP17cmH2O，喘息状，双肺散在啰音，外科给予强心、利尿、平喘，纠正电解质等处理，并给予去甲肾上腺素泵入，维持循环。术后第二日8:30，患者出现血氧饱和度持续下降，最低至75-82%，高流量储氧面罩吸氧后，无明显改善，心脏超声提示右心增大，右室运动幅度整体减低，三尖瓣反流（大量）肺动脉收缩压37mmHg；双下肢血管超声提示：双下肢课件肌间静脉血栓形成（相关血气及检测见附表）。外科急请麻醉科、呼吸内科会诊，考虑急性肺栓塞可能，转入呼吸ICU继续治疗。（附术后血气及相关化验检查）
讨论要点
1.该患者术后出现持续性低血压、低血氧饱和度的原因，肺栓塞？急性右心衰？急性心肌梗死？
2.该患者术前访视及手术过程中的麻醉管理。
3.该类患者的麻醉经验总结。
现场讨论纪要
现场麻醉医师：
患者术后考虑肺栓塞，请问是否有心电图的检查，是否有肺栓塞的典型表现？
杨文政：
术后进行了心电图的检查，较术前基本一致，未见肺栓塞心电图的典型表现。
韩文勇：
患者肿物与体位的关系？外科术后采取的措施是什么？若考虑肺栓塞，为何二氧化碳分压没有明显变化？另，D-二聚体为什么没有上升反而下降？病人腹腔压力减轻后，大量液体重新分布回流，24-48小时，心脏容量负荷会急剧增加，术后低血压，快速大量补液可能会导致中心静脉压上升。目前尚没有一个更好的靶向压力液体治疗手段。个人倾向于右心衰为主的全心衰。
杨文政：由于肿瘤的压迫，患者虽可以平卧，但坐起来更舒适。术后，外科采用了常规补液加腹带的措施。考虑到患者手术时间长、术中大出大入可能导致术后血容量不足，加上白蛋白的明显下降，外科应用了去甲肾上腺素以维持血压，并快速进行了大量补液。
现场麻醉医师：
患者术中血压波动较大，请问术中输液的管理是如何控制的，另外血管活性药物是如何应用的？
杨文政：
CRS+HIPEC（肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗）此类手术持续时间长，手术范围上至膈肌，下到盆腔，术中出入量较大，加之患者术中间断出血，因此血压波动较大。我们术中采用目标导向液体治疗，应用FloTrac/Vigileo血流动力学监测系统，依据患者SVV的监测结果进行补液。术中血管活性药物采用去甲肾上腺素，采用持续泵注加间断推注的方式。
车昊：
患者手术时间较长，手术范围较大，且患者术中出血，有大出大入的表现，应该重点