XX女性48岁
主诉：月经紊乱半年。
现病史：半年前无明显诱因出现月经紊乱，经量时多时少，量多时1小时湿透一片夜用卫生巾，每次持续5至20天，周期约20-60天，无腹痛、无头晕、乏力、无发热，无潮热、多汗，无失眠、烦躁等不适，医院，查妇科B超提示“子宫、双附件未见明显异常”，医院给予每个月COC1#qd×21天（月经来潮第5天始）口服３个月后停药，停药7天后月经来潮，经量、经期同平素月经，之后2个月未行经。１天前突发阴道大量出血，量约为平素的５-6倍，伴大量血块，伴轻度疲乏无力、头晕，无眼花、晕厥等。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、血液性疾病等病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史及家族遗传病史。
月经史：初潮14岁，5-7/30-32天，量中，无痛经，末次月经：.06.25。
婚育史：21岁结婚，配偶健康，2-0-0-2，分别于24年前、22年前孕足月顺娩2女婴。平素采用避孕套避孕。
家族史：父母健在，1哥哥健在，否认家族遗传性、出血性、类似疾病病史。
体格检查：T:36.5℃,P:90次/分，R：18次/分，BP:/78mmHg,BMI：27.85kg/㎡，神清，贫血貌，全身皮肤无出血点，睑结膜苍白，甲状腺不大，心肺听诊无异常。
妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见较多血块堵塞阴道；宫颈：柱状上皮轻度外移，触之无出血；子宫：前位，略大，质中，活动度好，无压痛；双附件：未及包块，无压痛。
辅助检查：
1）血常规：HB:90g/L，WBC：6.6×/L，PLT：×/L；
2）凝血六项、生化全套、甲状腺功能均正常；
3）血?-HCG阴性；
4）血性激素水平：FSH：25.3IU/L，LH：10.97IU/L，E.2pg/ml；
5）经阴道彩超：子宫大小：6.0ｃm×5.2ｃm×4.6ｃm,内膜：1.2ｃm，回声均匀，双附件未见明显异常；
初步诊断：1）异常子宫出血（围绝经期AUB-O？）；2）失血性贫血（轻度）
诊治过程
1）铁剂纠正贫血；
2)急诊行诊断性刮宫术，术后病理回报：子宫内膜增生不伴有不典型增生，围术期予预防感染治疗。
3）自诊刮后第５天起口服地屈孕酮10mgbidx20天，停药后待月经来潮第5天起持续服用20天，建议持续6个月。
随访：出院后至今服用地屈孕酮1个周期后停药5天月经来潮，经期5天，经量较平素少1/3。
诊疗心得一
该患者为围绝经期妇女，因“月经紊乱半年”就诊。既往月经正常，无子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜癌病史，凝血功能正常，无血液系统疾病，结合血性激素水平提示卵巢功能处于围绝经期，故考虑围绝经期内分泌紊乱导致排卵障碍引起的AUB可能性大。
知识点一
围绝经期女性因卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗尽，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低，卵泡未能发育成熟，雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰，故不排卵，易发生AUB-O；且子宫内膜因孕激素缺乏，仅受雌激素的作用，可呈现不同程度的增生性改变，继而发生雌激素突破性出血。临床表现为月经无周期，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血，甚至休克。检测基础体温呈单相；性激素检查孕酮值低于黄体期水平；诊刮病理常显示为增殖期子宫内膜或轻度子宫内膜增生过长。
诊疗心得二
该患者月经紊乱已半年，彩超提示子宫内膜厚１.2ｃｍ，回声均匀，不能排除子宫内膜病变，遂行诊断性刮宫术，诊刮病理提示子宫内膜增生不伴有不典型增生，故诊断围绝经期AUB-O明确。
知识点二
该患者在急性大出血情况下采用诊断性刮宫术止血，诊刮在诊治异常子宫出血中，既可以快速止血，又具有诊断价值，明确子宫内膜病理诊断的作用，排除恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用。但单纯的诊断性刮宫术只有止血、明确诊断，所以“一次应用有效”，后续的周期控制需要药物治疗，应避免反复不必要的使用。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。
诊疗心得三
该病例患者在诊刮术紧急止血后，因月经量较多，无潮热、多汗、烦躁等围绝经相关症状，故未给与雌孕激素序贯法，而是选择地屈孕酮全周期疗法调整周期，用药期间月经规则。
知识点三
调整周期的治疗方法有：（1）口服孕激素（2）LNG-IUS(3)COCs；但患者年龄较大，尤其是超剂量使用，血栓的风险需首要考虑，应慎用。（4）雌、孕激素序贯法；适用于伴有明显雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌症者，推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗，可以有规律的撤退性出血，可同时缓解围绝经期症状。
这位患者最后选了口服地屈孕酮全周期治疗，因为地屈孕酮可以充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。
预览时标签不可点