杨泽宇孙微
中国医院超声科
随着“二孩”政策的全面实施及辅助生殖技术的广泛开展,双胎及多胎妊娠发生率升高。对双胎及多胎妊娠实施减胎及对复杂双胎等接受手术处理的情况日益增多,双胎及多胎妊娠手术及围手术期管理亦日益规范化，对超声监测也提出了更高的要求。本文围绕双胎及多胎妊娠手术及围手术期超声监测的基础及进展进行讨论，以期为其临床管理提供超声诊断的保障与支撑。
涉及双胎及多胎妊娠的手术处理主要包括多胎妊娠减胎术及复杂双胎的胎儿镜下激光凝固手术、双胎妊娠宫内治疗技术等，本文分别就减胎手术及复杂双胎胎儿镜手术的围手术期超声监测内容、规范及进展进行总结和讨论。
一、双胎及多胎妊娠减胎术
双胎及多胎妊娠减胎方法的选择主要是依据妊娠周数及绒毛膜性。7～10周的早期妊娠多采用经阴道途径，孕中、晚期则多采用经腹壁途径，而后者又分为非单绒毛膜双胎的药物注射及用于孕15周以上的含单绒毛膜双胎的多胎妊娠有减胎指征的射频消融减胎术。此外还有脐带血流阻断技术，包括胎儿镜下脐带血管结扎术、脐带血管双极电凝术和微波消融术等。
（一）多胎妊娠的术前超声诊断要点
减胎术的术前超声诊断较常规筛查更强调明确孕周及判断绒毛膜性的重要性。此外，之前的观点认为不宜过早减胎，以免保留胎儿存在畸形，随着早孕期胎儿畸形筛查技术的进展，对重大畸形的排查时间有所提前，故在减胎术前更强调早期畸形超声筛查的意义。
1.孕周判断：
双胎妊娠应在颈部透明层（nuchaltranslucency，NT）筛查孕周时，即头臀长测量值为45～84mm时核对孕周；自然妊娠的双胎应以其中较大胎儿的头臀长测值估算孕周，体外受精的双胎妊娠则应通过胚胎移植日（或取卵日）估算孕周。
2.绒毛膜性和羊膜囊性的判断：
孕13+6周前应确定绒毛膜性和羊膜囊性，强调保存确定绒毛膜性和羊膜囊性的超声图像，以备日后参考。观察内容包括胎盘的数量和位置、羊膜与胎盘交界处膜的厚度（T征或λ征）及羊膜囊性质。仔细检查分隔的膜很重要。需要注意的是通过胎盘数量判定绒毛膜性质方法的可靠性值得商榷，因为双绒毛膜双胎两胎盘紧邻时与单个胎盘不易鉴别，单绒双胎会有分叶状胎盘，有时误认为是双绒毛膜双胎，且3%单绒毛膜双胎妊娠在超声检查中可发现2个胎盘，而这并不能排除血管吻合的可能性。
如经腹部扫查无法判定绒毛膜性和羊膜囊性，特别是单绒双胎间未见确切的羊膜回声欲判定为单羊膜囊双胎时，要经阴道超声检查。如多种途径仍无法判定双胎妊娠的绒毛膜性和羊膜囊性时，则按单绒双胎处理。
如果超过14周，且没有孕早期规范存留图像可判定绒毛膜性时，仍以羊膜与胎盘交界处膜的厚度（层数）进行判断，新近问世的超声诊断仪器有部分新功能，如煊影成像、玻璃体成像等可提供帮助。煊影成像是在高分辨仿真模式下加上轮廓剪影技术形成的，可以显示组织的边界，利于识别羊水衬托下的羊膜回声。不同的胎儿性别被认为是双绒双胎可靠的证据，但是要警惕性别不典型的嵌合体的情况发生。同早孕一样，通过胎盘数量也是不可靠的。
需要特殊提到单绒双胎胎儿核型不一致的问题，双胎性别不一致被普遍认定为双绒双胎，同理，超声判断为单绒双胎的胎儿往往被认同为核型一致，但越来越多的报道认为，在单卵双胎中存在双胎染色体核型的不一致，单绒毛膜双胎可存在一胎结构畸形或染色体异常，染色体异常中以Turner综合征最常见。故如果在早孕期判定为单绒双胎中发现一胎结构异常，需重新核实绒毛膜性及双胎儿核型，特别是涉及减胎时，必要时可采用单核苷酸多态性等基因检测手段。
3.早孕期畸形筛查：
由于大部分严重先天畸形在11～14周的早孕期筛查中可以检出，近两年多中心研究进行早孕期的全前脑、严重脊柱裂和早期唇腭裂等的研究也证实了早孕期严重畸形诊断的可行性及准确性。胎儿心脏的结构和功能异常也逐步可以在早孕期排查，如单心室、完全性心内膜垫缺损等。而NT筛查常规测量的静脉导管和三尖瓣反流的监测则早期提示胎儿心脏功能状态。此外，由于胎体小，故对大血管畸形更易显示走行全貌，结合时间-空间相关成像（spatiotemporalimagecorrelation，STIC）等超声新技术，可以更有效早期检出大血管畸形。早孕期畸形筛查的逐步推进对减胎术的手术适应证、时机都有重要的指导意义。
（二）目标胎儿的标记和选择
国际妇产科超声学会指南（）要求双胎标注要遵循可靠、一致的策略。孕早期多胎妊娠首先需确定多胎妊娠的绒毛膜性和羊膜囊性，孕中晚期多胎妊娠者需通过超声确定各胎儿妊娠囊的位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处、绒毛膜性及与宫颈关系等进行标记，尽可能使用多个标记以减少错误。目前比较共识的做法是将靠近宫颈管的一胎标记为“胎儿A”(潜在先娩出)，同时列出反应双胎的位置关系和空间状况的复合标记，左右上下、胎盘位置、脐带入口位置等。围产期转换现象（标记潜在先娩出胎儿分娩时后娩出）的发生率约为16%，故对因产前诊断一胎为遗传病、染色体病或发育异常者行选择性减胎，特别是无外观结构异常的情况，术前最后时刻应仔细区别异常胎儿与正常胎儿后定位选取最佳位置进行减胎。对非选择性多胎妊娠减胎者，为了减少感染的风险，一般选距腹壁或宫底部最近的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿。
（三）减胎术中监测及术后复查
1.经阴道穿刺减胎术：
将目标胚胎心管搏动区调整在穿刺引导路径上，用穿刺针由阴道穹窿部进针，沿着穿刺引导线至胚胎心管搏动处，一次或重复负压吸引吸出胚胎组织。确认胚胎完全吸出或残留胚胎无胎心搏动，退针，手术结束。
2.经腹壁穿刺减胎术：
超声显示胎儿心脏最大切面在穿刺引导线路径上，穿刺针沿引导线快速刺入胎儿心腔，回抽见血后注入氯化钾。注药后确认被减胎儿心跳及血流消失，继续观察15min后未见心跳恢复后退针结束。
3.射频血管阻断减胎：
在超声引导下，将射频消融电极经皮穿刺进入拟减胎儿腹腔内，使穿刺针针尖位置靠近拟减灭胎儿的脐带附着处，展开伞形针芯，超声再次确定穿刺针位置，发射射频达到设定温度，维持温度至脐带血流消失。术中实时监测保留胎儿的心搏及多普勒血流。
4.术后监测：
术后24h复查超声，再次确认被减胎儿死亡，并了解保留胎儿及各妊娠囊宫内情况，之后定期复查超声了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况。术后l周内监测保留胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（middlecerebralartery-peaksystolicvelocity，MCA-PSV）以明确有无急性失血性改变，监测脐动脉血流频谱和羊水量；术后3～4周注意检测胎儿颅内结构，同时行磁共振成像检查，评估保留胎儿有无脑损伤。
二、复杂双胎胎儿镜围手术期超声监测
（一）术前评估
单绒毛膜双胎因为胎盘的共同分配和血管吻合的广泛存在，会发生双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome,TTTS）、选择性胎儿生长受限、双胎反向动脉灌注序列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）、双胎贫血-红细胞增多序列征（twinanemia-polycythemiasequence，TAPS）等并发症的复杂情况。胎儿镜激光凝固术是针对并发症的有效治疗。既往对胎儿镜术前评估主要着眼于复杂双胎的临床分期，例如TTTS的Quintero分期等。而实践证明，TTTS中受血儿心脏舒张功能评估、胎盘、羊水、脐带及母体宫颈情况等因素均影响手术适应证及手术时机的选择，而这些内容Quintero分期并没有涵盖。因此，英国皇家妇产科医师学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）指南（）更强调了复杂双胎的个体化的处理，这就为术前超声评估内容的拓展和综合评定提出了新要求。
1.生长发育指标及血流动力学监测：
术前应进行双胎儿系统超声检查，包括胎儿体重在内的胎儿生物学测量,确认孕周,进行胎儿生长发育评估及双胎比较；再次确认绒毛膜性、胎儿及胎盘位置、母体宫颈情况等常规指标，并对胎儿位置、胎儿大小、胎盘附着部位、脐带附着处等进行标记；系统性筛查，排除保留胎儿的结构异常，必要时需完善胎儿磁共振检查。基于复杂双胎分期的相关依据参数及指标需进行特别