房颤是最常见的心律失常之一，其可显著增加患者的卒中风险。在此类患者中，该如何预测或监测卒中风险？房颤负荷与血栓栓塞又有哪些联系？JACC发表的最新综述进行了阐述。
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卒中及出血风险预测
1.卒中风险预测
房颤患者卒中风险的预测包括血栓栓塞风险以及抗凝出血风险的预测。最初，利用CHADS2（表1）和CHA2DS2-VASc（表2）评分来预测房颤患者的卒中风险。CHA2DS2-VASc评分是最常用的风险评分，其对低/中风险患者具有较高的准确性/特异性，但在高风险患者中的特异性较低。
表1CHADS2评分
表2CHA2DS2-VASc评分
2.出血风险预测
房颤出血风险预测模型包括HAS-BLED、HEMORR2HAGES、ATRIA及ORBIT评分。HAS-BLED的评分因素包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血、INR不稳定、老年（65岁）、药物或嗜酒，如表3。HEMORR2HAGES的评分因素包括肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤史、年龄75岁、血小板数量或功能降低、再出血风险、高血压、贫血、遗传因素（CYP2C9）、跌倒、卒中。ATRIA评分包括贫血、肾病、年龄75岁、出血史、高血压。HAS-BLED评分对临床相关出血的预测能力明显优于其他出血评分。
表3HAS-BLED评分
3.抗凝决策相关评分
SAMe-TT2R2评分有助于做出是否应用口服抗凝药的决定，其预测因素包括性别、年龄（≥60岁）、病史（高血压、糖尿病、冠脉疾病、外周动脉疾病、充血性心力衰竭、肺病、肝病或肾病）、治疗（药物间的相互作用）、吸烟、种族（非高加索人）。通常，SAMe-TT2R2评分低（0-1分）的患者应用华法林治疗的效果较好，评分＞1分的患者或可在额外干预或直接口服抗凝剂（DOAC）中获益。
未来，附加额外或扩展因素的评分工具或更有助于抗凝决策的制定，其将包括血栓栓塞vs.出血的风险、华法林vs.DOAC的风险，以及潜在的非药物治疗。
此外，多种生物标志物可作为房颤患者临床预后的预测因子。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和高敏肌钙蛋白与房颤的卒中风险独立相关。目前认为，结合年龄及临床病史，将NT-proBNP和高敏肌钙蛋白作为房颤患者临床预后的预测指标优于CHA2DS2-VASc评分，尤其是在预测卒中风险方面。期待在这一领域将取得进一步进展。
房颤监测中的筛查和监测装置
对于年龄65岁的患者，建议通过脉搏触诊或心电图检查来进行房颤的伺机性筛查（I，B）。对于年龄75岁或卒中的高危患者，建议通过系统性心电图进行房颤筛查（IIb，B）。对于短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中患者，建议首先进行常规心电图检测，之后再进行连续心电图监测（≥72h），以筛查房颤。
在卒中患者中，应考虑使用长期无创心电图监护设备或植入式心脏监护仪，以记录无症状性房颤。在隐匿性脑卒或TIA患者中，长期心电图监测有增量收益。24h动态心电图监测的房颤检出率为2.2%，1周时为7.4%，2周时为11.6%，3周时为12.3%，4周时为14.8%。CRYSTAL-AF试验表明，植入式心脏监护仪3年时的房颤检出率为30.0%，对照组则仅为3.0%。
房颤负荷与血栓栓塞
房颤负荷高与血栓栓塞及预后更差相关。在植入心脏装置的患者（例）中进行的前瞻性试验（TRENDS）平均随访1.4年显示，与无负荷患者相比，每日房性心动过速/房颤负荷≥5.5h患者的血栓栓塞发生率更高（HR=2.2，2.4%/年）。纳入例植入双腔起搏器患者的前瞻性注册试验（中位随访22个月）显示，房颤发作24h时的校正血栓栓塞HR为3.1。
心脏植入式电子装置检测亚临床房颤
在植入起搏器、除颤器或循环记录器的患者中检测无症状房颤的需求，导致了房颤负荷与较高血栓栓塞风险相关问题的提出。无论是在房颤患者中，还是在既往无房颤、卒中/TIA人群中，持续5min的心房高频事件均与发生无症状缺血性脑损伤风险相关。
鉴于进行长期检测患者的亚临床房颤检出率较高，作者希望可以在隐匿性卒中发生后谨慎假设其与房颤的因果关系。Camm等表示，如果植入装置检测的心房高频事件发作超过24h，则建议CHA2DS2-VASc≥2分的男性，及CHA2DS2-VASc≥3分的女性进行抗凝治疗。这些患者可能无缺血性卒中或房颤病史，且在12导联心电图或holter上未显示有临床房颤。亚临床房颤患者是否可在抗凝治疗中获益，尚需正在进行中的临床试验证实（ARTESiA和NOAH-AFNET6试验）。
心房心肌病相关房颤与血栓栓塞的时间关系
对20例植入装置的缺血性卒中或系统性栓塞患者的研究显示，大多数缺血性卒中或系统性栓塞并非发生于房性心动过速/房颤发作近期，这提示由于房性快速性心律失常的存在，已植入装置患者的血栓形成或涉及心脏栓塞以外的机制。血栓栓塞的风险可能涉及房性心律失常、房性心肌病、瘀血、与合并症相关的内皮损伤或功能障碍，以及非正常止血的复杂相互作用。
心房高频事件可能是血栓栓塞事件的标志而非原因，房颤导致的淤血可能并不是血栓形成的唯一原因。AFFIRM和RACE等大型随机试验显示，即使在窦性心律的房颤患者中，仍存在血栓栓塞的风险，部分可能是由于未被识别的无症状房颤所致。虽然心房纤维化与卒中间存在独立相关性，但心房心肌病对血栓形成的相对贡献仍未明确。
近期研究假设，即使在没有房颤的人群中，引起房颤的潜在心房心肌病也可以通过调节心房血流和/或止血来增加血栓栓塞的风险。努力提高心房心肌病在血栓形成中作用的认识，或有助于卒中的危险分层（目前仅通过临床危险因素进行危险分层）。
医脉通编译自：MinaK.Chung,Win-KuangShen,ValentinaKutyifa,etal.AtrialFibrillation:JACCCouncilPerspectives.JOURNALOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY.:75(14):–.
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