《心血管内科学》(代码)医学卫生资格考试主治医师中级职称大纲动态、经验技巧模拟题库无忧通关辅导课程课件押题密卷历年考点系列：
目录
感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎
心肌疾病
病毒性心肌炎
扩张型心肌病
肥厚型心肌病
围产期心肌病
限制型心肌病
心包炎
急性心包炎
缩窄性心包炎
___________
感染性心内膜炎
亚急性感染性心内膜炎
一、概述
亚急性感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。主要表现为低中度发热、进行性贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大、杵状指（趾），可出现血管栓塞现象，青壮年患者较多。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革兰氏阴性菌已成为主要致病菌。
二、临床表现
1.多发生在器质性心脏病基础上，病前可能有上呼吸道感染、拔牙或器械检查史；
2.低中度发热、进行性贫血、乏力、肝脾肿大，杵状指（趾）、关节痛；
3.可产生脑、肾、脾、皮肤、粘膜等栓塞现象；
4.原有心脏杂音改变性质，可出现新杂音，易产生顽固性心力衰竭。
三、诊断依据
1.不规则低中度发热，进行性贫血；
2.肝脾肿大，脑、肾、脾、皮肤、粘膜可产生栓塞；
3.杵状指（趾）、关节痛；
4.血培养可获阳性病原体；
5.超声心动图发现附栓瓣膜或心内膜的赘生物。
四、治疗原则
1.早期，大量用杀菌抗生素；
2.用药疗程要长，一般要六周以上；
3.支持疗法。
五、用药原则
1.在获得血培养结果前，从临床表现来推测感染菌种而选抗生素；
2.待血培养结果取得后，按药物敏感试验选用抗生素；
3.首先从用药框限“A”中选用杀菌抗生素，如无效则应选“B”项药物；
4.坚持用药要早期、大量、联合用药、疗程长。
六、辅助检查
发热时间较长，临床表现较典型者，检查专案以检查框限“A”为主。如考虑有脑、肾、脾有栓塞可加检“B”项。
七、疗效评价
1.治愈：心内膜炎的症状和体征消失，体温正常、白细胞正常、贫血纠正、血沉恢复正常。如原血培养有致病菌生长，治疗后连续三次血培养阴性，原心脏瓣膜或先天性心血管畸形的体征，由感染性心内膜炎所致的异常杂音及脑栓塞的后遗症仍存。停药后无复发；
2.无效：心内膜炎的症状和体征仍存在，血培养仍有致病菌。
心肌疾病
病毒性心肌炎
一、概述
病毒性心肌炎系病毒感染致全身多系统受累，其中以侵犯心脏尤为突出的一组临床综合征。心肌炎常是全身性疾病的一部分。病毒性心肌炎的发病多数与消化道、呼吸道的病毒感染有关，临床表现主要有心悸、气促、心前区不适、乏力、心律失常。大部分患者经适当治疗可得以完全恢复，少部分患者可转为慢性心肌炎，最终发展为非特异性扩张型心肌病。本病可见于各年龄组，正常成人可能发病率为5％，儿童更高，是儿童和健康青年猝死的重要原因。
二、临床表现
1.心悸、气促、胸部不适及心前区疼痛，乏力、头痛、晕厥；
2.心脏大小正常或扩大，心律失常，第一心音低钝，舒张期奔马律，心尖部收缩期杂音，心包摩擦音。
三、诊断依据
1.在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1--3周或急性期中出现心脏表现（如舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等）及（或）充血性心力衰竭或阿斯综合征者；
2.上述感染后1--3周内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服抗心律失常药物前再出现下列心电图改变者；
3.房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；
4.2个以上导联S-T段呈水平型下降=0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波者；
5.频发多形、多源成对或并行性早搏；短阵、阵发性室上性或室性心动过速、扑动或颤动等；
6.2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦、或降低＜R波的1／10；
7.频发房早或室早；
8.粪便、咽拭分离出柯萨奇或其他病毒及（或）恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍（双份血清应相隔2周以上）或首次滴度＞者为阳性，者为可疑；
9.心包穿刺分离出柯萨奇或其他病毒等；
10.从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性；
11.对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可作心肌活检以帮助诊断；
12.在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、β受体功能亢进症及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病及代谢性疾病等。
四、治疗原则
1.一般治疗：休息，高热量、高维生素饮食，心电监护；
2.对症、支持治疗；
3.防治心律失常和心功能不全；
4.抗病毒药物的应用。
五、用药原则
1.心肌病变对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应；
2.应用利尿剂期间必须注意电解质平衡；
3.激素仅适用于抢救伴严重全身毒血症状、心源性休克、严重心力衰竭和危及生命的各种心律失常；
4.对完全性房室传导阻滞经短期激素治疗后仍频发心源性脑缺氧综合者，必须立即安装临时人工心脏起搏器。
六、辅助检查
1.对具有典型病史者，以检查框限“A”为主；
2.对诊断依据不足者可作框限检查“B”或（及）“C”。
七、疗效评价
1.治愈：症状、体征消失，心电图、实验室检查恢复正常；
2.好转：症状、体征改善。心电图、实验室检查未完全恢复正常；
3.无效：症状、体征无改善，心电图、实验室检查无好转。
扩张型心肌病
一、概述
特发性扩张型心肌病是原因不明的以心脏扩大及充血性心力衰竭为特征的综合征。主要临床表现为心悸、气促、胸闷、乏力、腹胀、心脏扩大、心律失常、收缩期杂音、肝肿大、水肿。本病可发生于任何年龄，以中年人最多，男性多于女性。本病预后不良，死亡原因主要是顽固性心力衰竭，亦可为严重心律失常或血栓栓塞。
二、临床表现
1.心悸，气促，咳嗽，胸痛，胸闷，腹痛，腹胀，乏力，头晕，晕厥，栓塞；
2.血压正常或偏低，脉压小，心界向两侧扩大，心律失常，奔马律，心尖部收缩期杂音，肝肿大，腹水，水肿。
三、诊断依据
1.发病多缓慢，心功能代偿期无症状，失代偿期有充血性心力衰竭的表现，以胸闷、气促、乏力常见；有时可发生栓塞症状；
2.心界两侧扩大，可反复出现各种心律失常，心音减弱，舒张期奔马律，收缩期吹风样杂音，心衰加重时杂音增强，心衰好转时杂音减弱。两肺底可闻啰音，肝大，下肢水肿，胸、腹水等；
3.心电图提示心肌损害、房室肥大及各种心律失常等，少数有病理性Q波；
4.X线检查：心脏普遍扩大，少数以左心室和左心房增大为主。心搏动减弱，多有轻或中度肺淤血；
5.超声心动图：心脏内径增大，心室壁厚度正常或轻度增厚，左心室壁运动幅度普遍减弱，射血分数减少；
6.须排除常见心脏病。
四、治疗原则
1.一般治疗：休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食；
2.防治心律失常和心功能不全；
3.有栓塞史者作抗凝治疗；
4.有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液；
5.严重患者可考虑人工心脏手术或心脏移植；
6.对症、支持治疗。
五、用药原则
1.心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物如：多巴胺、多巴酚丁胺；
2.应用利尿剂期间必须注意电解质平衡；
3.有使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕同时存在病窦综合征的可能；
4.对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永久性人工心脏起搏器；
5.在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图；
6.有使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出、凝血时间、凝血酶原时间。
六、辅助检查
1.对具有典型病史者，以检查框限“A”为主；
2.对诊断依据不足者可作框限“B”或“C”。
七、疗效评价
1.治愈：症状消失，心衰、心律失常被控制，心影缩小；
2.好转：症状改善，心衰、心律失常基本被控制；
3.无效：症状、体征无改善。
肥厚型心肌病
一、概述
主要病理改变是不对称性进行性心肌肥厚。根据心肌肥厚的部位和程度的不同，分为两种类型：
(1)以室间隔肥厚为主致流出道阻塞的称为肥厚梗阻型心肌病；
(2)心肌肥厚而无流出道阻塞的称肥厚非梗阻型心肌病。
主要临床表现为呼吸困难、心绞痛、晕厥、心悸、乏力、心脏扩大、心尖部和胸骨左缘第3及第4肋间收缩期粗糙的喷射性杂音。本病呈全球性分布，发病可呈家族性亦可为散发性，临床病例中男性多于女性，女性患者症状出现较早也较为严重。多数患者可存活数十年，故预后尚好。在死亡病例中，50％属于猝死。
二、临床表现
1.呼吸困难，心绞痛，晕厥、心悸，乏力，头晕，可发生猝死；
2.心尖搏动强有力，心尖部或沿胸骨左缘第3、4肋间收缩期震颤，心脏向左下扩大，第二心音分裂，闻第三、四心音，心尖部和胸骨左缘第3、4肋间闻及收缩期粗糙的喷射性杂音。
三、诊断依据
1.非梗阻型症状较少，早期以呼吸困难为主，晚期可有心房颤动及心衰。梗阻型者可有劳累后心悸、气促、乏力，活动时头晕、晕厥、心绞痛及猝死等；
2.心界向左下扩大，心尖部抬举性搏动。非梗阻型一般无杂音，而梗阻型常于胸骨左缘第3、4肋间有收缩期喷射性杂音，部分患者有收缩期细震颤。此外，常可有第四心音及第二心音逆分裂；
3.心电图：常见左心室肥厚劳损，不少患者在左胸导联和Ⅰ、avL导联有异常Q波。部分患者合并心室内传导阻滞或预激综合征；
4.超声心动图：心室间隔厚度/左心室后壁厚度大于1.3，收缩期二尖瓣前叶异常向前运动，左室流出道有狭窄；
5.左心导管检查：梗阻型者左心室腔与左室流出道间有收缩期压力阶差，选择性左心室造影示收缩后期左心室腔狭小呈鞋状。
四、治疗原则
1.一般治疗：休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食；
2.降低心室收缩力，改善心室顺应性；
3.防治心律失常；
4.心衰时改善心功能；
5.对症、支持治疗；
7.外科治疗；
8.心脏移植适用于终末期患者。
五、用药原则
1.β-受体阻滞剂或与钙离子通道阻滞剂；在使用大剂量的β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂时，应注意发生房室传导阻滞或心功能不全；
2.洋地黄类药物和血管扩张剂只用于有心衰的患者，无心衰者避免使用，洋地黄剂量宜较小，并注意毒性反应。
3.新近发生的房颤，可选择药物或电复律，电复律前应作一段时间的抗凝治疗；
4.心绞痛不宜使用亚硝酸酯或硝酸酯类药物，应用β受体阻滞剂；
5.对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永久性人工心脏起搏器。
六、辅助检查
1.对具有典型病史者，以检查框限“A”为主；
2.对诊断依据不足者可作框限检查“B”。
七、疗效评价
1.好转：症状改善；
2.无效：症状无改善。
围产期心肌病
一、概述
一种发生在妇女分娩前、后，病因不明，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。本病国内发病率约占产妇的0.%。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。
二、临床表现
1.心脏扩大。以左室扩大为主；
2.心力衰竭。表现为进行性加重的劳力性呼吸困难和体循环淤血体征；
3.心律失常：各种类型心律失常均有，室早和房颤最多见；
4.栓塞：脑、肺、肾动脉栓塞最常见。
三、诊断依据
1.妊娠期妇女在产前3个月至产后6个月内出现心脏扩大、心力衰竭症状；
2.临床特点符合扩张型心肌病改变。
四、治疗原则
1.卧床休息；
2.治疗心力衰竭；
3.预防栓塞；
4.处理心律失常；
5.免疫抑制剂；
6.忌用避孕药、禁止再次孕妊；
7.内科治疗无效的终末期病例可考虑心脏移植治疗。
五、用药原则
本病病因未明，缺乏特异性治疗方法。当前用药以对症治疗为主。
1.急性期或重症患者应争取尽快控制病情宜考虑以静脉给药途径用药，如西地兰、速尿、硝普钠等，必要时治疗应在监护下实施；
2.慢性期或轻症患者应优先口服途径给药，并注意各种治疗用药带来的并发症。
六、辅助检查
1.单纯、典型病例的检查专案以“A”为主；
2.诊断有疑问者应考虑选择“A”、“B”、“C”专案下有关内容；
3.病情特别复杂者必要时尚须考虑其他专门检查专案，如冠状动脉造影等。
七、疗效评价
1.治愈：心脏形态结构及功能完全恢复正常，无任何后遗症，如栓塞等；
2.好转：心脏形态结构未能完全恢复正常，心功能恢复至二级；
3.无效：治疗后心脏形态及功能状态均无显著改善或呈恶化趋势。
限制型心肌病
一、概述
限制型心肌病亦称闭塞型原因不明的心肌病，包括心内膜心肌纤维化和嗜酸性细胞性心内膜心肌病。以心肌内膜和心内膜下心肌纤维化，心室腔缩小、室壁极度僵硬为特征。血流动力学表现为收缩与舒张功能均有障碍。主要临床表现有呼吸困难、乏力、头晕、胸痛、腹胀、颈静脉怒张、奔马律、心律失常、肝大、胸水、腹水、周围水肿。该病较少见。
二、临床表现
1.心悸，呼吸困难，头晕，乏力，胸痛，腹胀；
2.血压低，脉压小，颈静脉怒张，房性或室性奔马律，心律失常，肝大，胸、腹水，周围水肿。
三、诊断依据
1.发病缓慢，以乏力、头晕、水肿和呼吸困难为主；
2.血压低，脉压小，脉搏细弱，偶有奇脉，心脏轻度增大，心尖搏动减弱，心音低钝，心率快，心律失常，可有舒张期奔马律，一般无杂音，颈静脉怒张，肝肿大，腹水，下肢水肿，可有栓塞表现；
3.心电图：左心房或左心室肥大，心肌损害，异常Q波及束支传导阻滞等变化；
4.X线检查：心影扩大或正常大小，心搏减弱，选择性左心室造影见心室腔缩小，心内膜可有线状钙化现象；
5.超声心动图：心室壁增厚，心腔内径缩小，心内膜回声增强，心房扩大；
6.需排除缩窄性心包炎。
四、治疗原则
1.一般治疗：休息，心衰时低盐饮食；
2.改善心功能；
3.防治心律失常；
4.有栓塞者作溶栓、抗凝治疗；
5.对嗜酸细胞性心内膜心肌病，可用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗；
6.对症、支持治疗；
7.外科治疗。
五、用药原则
1.消除诱因，治疗原发病；
2.洋地黄类药物用于有心衰或房颤伴快速心室率患者，剂量宜较小，并注意毒性反应；
3.应用利尿剂期间必须注意电解质平衡；
4.对合并完全性房室传导阻滞药物治疗效果差者可安装永久性人工心脏起搏器；
5.在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图；
6.在应用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出、凝血时间及凝血酶原时间。
六、辅助检查
1.对具有典型病史者，以检查框限“A”为主；
2.对诊断依据不足者可作框限检查“B”或“C”。
七、疗效评价
1.好转：症状减轻；
2.未愈：症状、体征无改善。
心包炎
急性心包炎
一、概述
急性心包炎是心包的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎。临床表现主要有胸痛、呼吸困难、心包摩擦音和心包积液等。国内急性心包炎常见的病因是结核性、化脓性、非特异性和肿瘤性。治疗主要应针对病因，如结核性、化脓性心包炎经有效、彻底治疗可避免发生缩窄性心包炎。肿瘤性心包炎预后差。
二、临床表现
1.主要症状是胸痛和呼吸困难，还有发热、心悸、出汗和乏力等；
2.心包摩擦音，大量心包积液时可消失；
3.心包积液的体征主要有：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，心率快，心音轻而远，可闻及心包叩击音；左肺受压迫的征象，心脏压塞征。
三、诊断依据
1.听到心包摩擦音，心包炎的诊断即可确立；
2.胸痛、呼吸困难、心动过速、心脏扩大、体循环瘀血、吸气时颈静脉怒张和奇脉；
3.心电图表现低电压、T波改变或电交替现象；
4.心脏超声显示心包腔内含液性暗区；
5.胸部X线透视示心脏外形呈烧瓶样，其底部随体位变化。
四、治疗原则
1.病因治疗；
2.解除心脏压塞，心包穿刺的主要指征是需迅速缓解心脏压塞和证实心包积液的病因诊断；
3.对症治疗。
五、用药原则
1.抗结核治疗用“A”项中药应联合足量长程，直至结核活动停止后1年左右再停药。另外，在抗结核治疗有效后加用激素可减少发展为缩窄性心包炎；
2.化脓性心包炎治疗应根据临床和药敏试验选择有效抗生素（包括特需药物）；
3.进行心包穿刺术以解除心脏压塞，反复抽除心包渗液，可以将有效药物注入心包腔治疗，对于化脓性心包炎必要时即行心包切开引流；
4.非特异性心包炎主要予激素短程治疗；
5.风湿性、尿毒症性、急性心肌梗塞中、肿瘤性和外伤性心包炎主要针对原发病治疗；
6.内科治疗效果不好者应进行心包切除手术；
7.选用“B”和“C”中药补充液体、电解质、维生素、止痛、镇静。
六、辅助检查
1.急性心包炎的检查专案以检查框限“A”为主；
2.为明确急性心包炎病因，检查专案包括检查框限“A”、“B”或“C”。
七、疗效评价
1.治愈：症状体征消失，心包积液消失；
2.好转：症状体征明显改善，心包积液明显减少；
3.无效：症状体征未改善，心包积液无改善。
缩窄性心包炎
一、概述
缩窄性心包炎是某些心包疾病的最终结果，心包纤维化、钙化和增厚导致心包缩窄，压迫并限制心脏的舒张。最常引起心包缩窄的疾病是结核性、化脓性心包炎。该病的治疗主要是及时的外科手术，若病情延误导致心肌萎缩、心源性肝硬化和全身衰竭预后极差，因此，应及时诊断，尽早手术治疗。
二、临床表现
1.劳力性心悸、气促，严重时端坐呼吸，还有咳嗽、乏力、腹胀、厌食和衰弱等；
2.心尖搏动减弱或消失，心浊音界正常或轻度增大，心率加快，心音减轻，可有心包叩击音，部分病例有心房颤动；
3.颈静脉怒张及Kussmauls征，肝肿大、腹水、胸腔积液，下肢浮肿等；脉搏细弱，收缩压降低，脉压小，可有奇脉。
三、诊断依据
1.急性心包炎病史；
2.体循环瘀血征，Kussmauls体征；
3.心尖搏动不明显，心音遥远，心包叩击音；
4.低动脉压，脉压小，奇脉；
5.X线检查显示心脏小而平静，心包有钙化影、肺血减少。
四、治疗原则
1.一旦确诊，应尽早争取外科心包切除；
2.内科治疗主要是支持疗法和利尿治疗。
五、用药原则
1.尽早争取外科手术治疗；
2.已知或疑为结核性缩窄性心包炎，术前应抗结核治疗1--4周，如诊断肯定，在心包切除术后应继服药6--12个月；
3.有认为术前应用洋地黄可减少心律失常和心衰，降低死亡率；
4.对不能手术治疗者，主要是利尿和支援治疗，必要时抽除胸、腹水。
六、辅助检查
1.缩窄性心包炎的检查专案一般以检查框限“A”为主；
2.诊断需与肝硬化、限制型心肌病等相鉴别时检查专案包括检查框限“A”、“B”、“C”。
七、疗效评价
1.治愈：症状体征消失，X线、心电图、超声心动图和有关化验检查正常；
2.好转：症状改善，体征基本消失，X线、心电图、超声心动图和有关化验检查未完全正常；
3.未愈：症状体征未改善，X线、心电图、超声心动图和有关化验检查无好转。
未完待续……
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