白细胞3.11*/L，红细胞3.84*/L，血红蛋白g/L，血小板76*/L，白蛋白42g/L，TBIL为42.1μmol/L，DBIL为21.8μmol/L，ALT为23U/L，AST为26U/L，ALKP为U/L，GGT为U/L，B型脑钠肽（BNP）pg/ml。
本院消化内科方维丽教授查房后高度怀疑该患者为心源性肝损伤，遂请超声心动图科会诊。会诊结果发现该患者是“盔甲心”，即缩窄性心包炎。
图1.二维胸骨旁左室长轴切面显示左房显著增大（前后径48mm），左室小（前后径35mm），室间隔运动不协调，可见抖动征。图2.组织多普勒左室M型超声显示室间隔运动不协调，可见室间隔抖动。
图3.彩色多普勒胸骨旁左室长轴切面显示二尖瓣可见少量反流信号。图4.二维左室短轴切面（乳头肌水平）显示室间隔抖动征。图5.二维心尖四腔心切面显示左房、右房（左右径70mm）显著增大，室间隔运动不协调，可见抖动征，右侧心包增厚，与右室右房壁粘连，房壁及室壁活动受限。图6.脉冲多普勒二尖瓣舒张期血流频谱示E峰减速时间明显缩短，提示左室充盈受限。图7.脉冲多普勒三尖瓣舒张期血流频谱示E峰减速时间明显缩短，提示右室充盈受限。图8.组织多普勒二尖瓣环间隔处收缩期s峰减低，舒张期e峰速度增大。图9.组织多普勒二尖瓣环侧壁处收缩期s峰减低，舒张期e峰速度增大。图10.组织多普勒三尖瓣环侧壁处收缩期s峰减低，舒张期e峰减低。图11.二维剑下切面显示下腔静脉显著增宽（34mm）。图12.二维剑下切面下腔静脉M型超声显示下腔静脉吸气萎陷度＜50%。遂进一步行胸部CT平扫，结果也证实了我们的发现。图13.胸部侧位相显示心包钙化。图14.胸部CT平扫三维重建显示右心前侧面、心脏膈肌面、左心后侧面可见心包钙化。患者最终诊断缩窄性心包炎，右侧心包为主。这就解释了患者胸闷、心悸、活动耐力下降的症状以及房扑、肝功能损害的原因，患者立即转往心血管外科。在患者一般情况达到手术要求后，全麻下行心包剥脱术，术中见心包增厚、钙化压迫右室及右房，逐步剥脱右室、右房表面部分心包。
术后患者恢复良好，复查超声心动图提示左房、右房及下腔静脉较前明显减小，左房40mm，左室38mm，右房52mm，右室27mm，射血分数58%，下腔静脉23mm。
解析心包如同心脏的外衣，正常情况下仅为两层薄且软的纤维膜，中间有少量（＜50ml）液体起到润滑作用（图15）。心包不仅可以固定心脏在胸腔内的位置，防止心脏过度运动及扩大，还可以屏蔽感染。当心包遭遇感染后，一些患者薄软的心包可显著增厚、变硬、粘连甚至钙化，如同“盔甲”一样束缚整个心脏，也就是我们所说的缩窄性心包炎，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列的循环障碍。
图15.正常的心包。缩窄性心包炎的病因可分为结核性、非特异性、化脓性、外伤性、放射性等，其他少见的病因还包括自身免疫性疾病、恶性肿瘤、尿毒症、药物等。我国缩窄性心包炎的病因以结核性最为常见。
1.分型及临床表现
缩窄性心包炎的病理表现为心包受炎症浸润、纤维素沉积进而纤维化、粘连。正常心包厚度约1~2mm，心包增厚时约3~5mm，严重者可达10mm以上。缩窄性心包炎可分为以下类型。
（1）心包肥厚型，心包明显增厚＞10mm；
（2）心包粘连型，心包脏层、壁层分离，轻度增厚，心包壁毛糙，心包腔内可见无回声区，并可见条索状回声；
（3）心包钙化型，心包回声增强，后方伴声影。
缩窄性心包炎患者常有急性心包炎、复发性心包炎或心包积液病史，主要症状与心输出量下降和体循环淤血有关，常表现为劳力性呼吸困难、活动耐量下降、肝大、腹腔积液、水肿等；查体可有Kussmaul征、奇脉、颈静脉怒张、水肿，心包叩击音等。
2.超声表现
缩窄性心包炎的超声表现如下。
（1）二维超声心动图：左房、右房增大，心室相对较小；室间隔抖动征；下腔静脉增宽，吸气萎陷度＜50%；心包增厚，回声增强；
（2）M型超声心动图：室间隔抖动征（舒张早期室间隔移向左室腔，后迅速移向右室侧）；
（3）多普勒超声：二尖瓣舒张期血流频谱呈限制性充盈障碍模式，E峰减速时间缩短（＜ms），二尖瓣E峰呼吸变异性（变异度＞25%）；呼气状态下肝静脉舒张期的反向血流速度增加；
（4）组织多普勒超声：二尖瓣环间隔e峰≥8cm/s，二尖瓣环左室侧壁及三尖瓣环右室游离壁峰值速度降低。
胸部CT作为二线的影像学检查手段，用于评价心包钙化、厚度、心包受损程度和范围，当心包厚度3~4mm时，诊断缩窄性心包炎的敏感度为83%~91%，特异度达%。超声心动图的优势在于能够动态显示心脏血流动力学改变，如心脏大小、室间隔抖动、舒张功能受限的情况等，目前是诊断缩窄性心包炎的一线影像学方法。CT可以通过对心包增厚、钙化的定位及定量对超声进行补充诊断。
缩窄性心包炎临床表现、血流动力学改变与限制型心肌病相似，二者容易混淆，鉴别见下表。
表1.缩窄性心包炎与限制型心肌病的超声鉴别要点
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专家简介
薛禹辰，医学硕士，医院心血管病中心超声心动图室工作，从事超声心动图临床检诊工作，擅长危重急症心血管疾病的超声诊断，经验丰富。
杜鑫，医学博士，医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床、教学与科研工作。
曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员和天津市卫生局超声质量控制中心专家，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会超声造影培训部专家、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。
EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译1部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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