「临床秘笈」旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
作者：柳先廉
单位：医院生殖中心
“从围绝经期到绝经，是绝大多数女性人生必须经历的一个阶段。这个阶段，女人有太多的苦、太多的痛。我们该如何解决呢。
”大家都会想到围绝经期不就是卵巢雌激素从分泌不稳定到不分泌、从偶发排卵到没有卵排的时期吗，补充雌激素和孕激素不就得了，的确，补充激素可以起到围绝经期女性焕发青春的神奇作用。医院郁琦教授说过，他的母辈、阿姨辈每年在一起聚餐团年的时候，他可以肉眼就看出来哪些人补充了雌激素，哪些人没有补充雌激素。但是除了人为的补充性激素外，我们还没有办法减少围绝经期症状呢？闲话少说，步入正题。
围绝经期症状与焦虑、抑郁
进入围绝经期后，女性卵巢功能逐渐衰退，体内激素水平发生变化，伴随发生的潮热、夜汗、睡眠障碍等围绝经期症状影响其生活质量；同时，焦虑、抑郁的发生也明显升高，成为围绝经期妇女情绪障碍常见的两种症状，影响身心健康。
李瑞霞等对上海某地的40-55岁社区妇女进行问卷调查后指出：围绝经期症状是焦虑和抑郁的相关危险因素,围绝经期症状的严重程度则是焦虑的相关危险因素。围绝经期症状及相关的焦虑、抑郁症状影响围绝经期妇女的身心健康，是否有良好的性生活、家庭月收入以及是否有慢性病等与此显著相关。故而有针对性地进行社区干预，提供相关保健服务，比如加强围绝经期知识、性知识宣传，使社区妇女正确面对围绝经期及性生活等，对于帮助社区妇女平稳度过围绝经期有重要意义。
40~60岁女性骨密度
骨质疏松症（osteoporosis，OP）已成为全球性的公共健康问题，其并发症脆性骨折可使患者致残，并严重影响患者的生活质量。OP是一种由于年龄增加导致的雌激素缺乏的疾病，并随年龄的增加逐渐严重，是绝经期妇女最严重的常见病、多发病，骨量减少和骨组织的微结构破坏是它的根本特征，临床表现往往不典型，是一种隐匿性疾病。目前的治疗只能使骨小梁增厚、增粗，小孔得到修复，但不能使断裂的骨小梁再连接，已疏松的骨无法逆转或恢复到正常结构。因此，OP预防比治疗更有意义、更重要。
绝经期妇女骨质疏松症(osteoporosis,OP)发生率为17.1%,骨量减少发生率为27.8%。BMD的影响因素有年龄、BMI、初潮年龄和绝经、饮食及运动习惯。增龄、绝经、初潮年龄晚、习惯饮咖啡、茶水是OP的危险因素,高BMI、大豆或豆制品摄入、坚持规律运动（运动是指不限方式、连续30min以上一次、每周3次的体育锻炼）2年以上是保护因素。
有研究表明在药物治疗的基础上联合营养运动干预能更好地提高药物疗效和骨密度水平。具体方案如下：1、绝经后骨质疏松（postmenopausalosteoporosis,PMOP)患者每天口服钙制剂mg+维生素DU、阿仑膦酸钠片10mg/d,持续治疗1年。2、营养指导：保证每天食物中有足量的钙质摄入，每位患者按照身高、体质量及活动水平等制定个性化营养方案。每天摄入富含钙的食品，如奶类、豆制品、海产品等，每天保证奶或奶制品?g,使钙的摄入达到?mg/d。3、运动指导:适度的负重运动以刺激骨骼，增加骨量，防治骨质流失。运动的最佳方式是快走、太极拳、游泳、力量训练、健身跑等中等强度有氧运动。运动强度和量要循序渐进，运动时间每天保证1小时，每周坚持3-5d。宜采用多种运动结合的方式。了解每位研宄对象的身体健康状况，为其制定个性化的运动方案，并且采用有氧运动和负重运动相结合。4、适量的光照：基本保证每天有一定的户外光照时间，夏季气温高时选择在早上10点之前或下午5点之后晒太阳，春秋气温舒适时可以不限时间，冬季气温低时可以选择中午。
还有一篇采用低频脉冲电磁场（pulsedelectromagneticfields,PEMFs）对绝经后骨质疏松症患者进行干预的研究：观察其临床疗效并进行为期1年的疗效观察：将纳入研究的绝经后骨质疏松患者60例分为对照组和研究组。对照组接受为期12个月的常规骨质疏松治疗,包括钙剂、维生素D和二膦酸盐;研究组接受常规治疗的基础上增加30次（1个月）的PEMFs治疗。得出结论：在常规药物治疗的基础上配合PEMFs治疗可在短期内增加对骨质疏松症患者疼痛和运动功能的改善作用且具有较好的远期疗效;对于腰椎骨密度的影响具有较好的效果,但是6个月以上的远期效果不明显。
广场舞是围绝经期大妈们的钟爱的一种锻炼和娱乐的方式。有研究者对此进行了研究。将大妈们分成两组。研究组：口服钙尔奇Dmg每日1次的同时,联合广场舞运动方法干预,每周5次,每次平均0.5～1.0小时;对照组：单纯采用口服钙尔奇Dmg每日1次,观察两组实验前及实验干预6个月后受试者骨密度、骨转换指标变化、骨痛。结果：（1）骨密度变化：研究组治疗6个月后,腰椎L2-4、股骨颈部的骨密度较治疗前明显升高,Ward’s区骨密度无显著性改变。而对照组各部位骨密度较前无明显改变。（2）血生化中血钙、血磷及碱性磷酸酶指标值：两组生化指标在治疗前后无统计学差异;治疗6个月后P1NP（I型前胶原分子的两端分解出来的前胶原肽沉积于基质之前所释放出来的物质）的水平明显升高,β-CTX（β-CrossLaps是I型胶原的降解产物）水平未有明显改变。（3）疼痛程度改善情况：两组治疗前后疼痛分级比较,研究组疼痛明显改善。所以广场舞运动能部分改善绝经后妇女骨密度,并且可以缓解骨质疏松引起的疼痛,是一种切实可行的预防和治疗骨质疏松症的临床方案。大妈们听到这个，是否应该嗨起来，跳舞去吧！
绝经期后妇女下肢运动能力较差，我们如何改善？
还真有人研究了太极拳、快步走及瑜伽对绝经后妇女骨密度、下肢肌力及平衡能力的影响。三组研究对象根据分组分别采用太极拳、快走及瑜伽的锻炼方式，每次60min，每周5次，且训练强度均控制在中等水平。于入组时、锻炼6个月及12个月时分别检测并比较所有研究对象的骨密度、下肢骨骼肌含量、下肢肌力及平衡能力相关指标。得出的结论就是：长期坚持太极拳、快走或瑜伽锻炼均可改善绝经期后妇女的下肢运动能力，而且长期太极拳锻炼对改善绝经期后妇女下肢运动能力的益处更大。
围绝经期心血管疾病
孙丹多阶段随机抽取郑州市某社区常住围绝经期女性名进行调查,收集年龄、血压、体质量、吸烟史、糖尿病史和空腹血糖、血脂等资料,采用＂国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表＂对各个年龄组进行评估。结果围绝经期女性高血压、血脂异常、超重或肥胖、糖尿病、吸烟的暴露率依次为14.3%、32.1%、59.2%、7.9%、0.6%;围绝经期女性10年ICVD发病危险度为（2.01±3.04）%,随年龄增长,发病危险度逐渐升高;高血压、血脂异常、吸烟的暴露率和10年ICVD发病危险度等级分布在不同年龄组间有非常显著性差异。社区围绝经期女性心血管病危险因素控制不理想,10年ICVD风险水平较高,应根据危险分层,干预其主要危险因素。
心血管病是一种生活方式病，良好的生活方式是预防心血管病的有效途径，包括戒烟限酒、适当运动、合理膳食、心态平衡、积极控制危险因素等。社区卫生服务中心要积极开展健康宣教，增加围绝经期女性心血管风险意识，提高其对心血管病的认识，并在此基础上倡导健康生活方式，使围绝经期女性掌握自我评估和管理危险因素的方法，提高自我管理能力，最终控制危险因素水平，降低心血管病发病风险。
绝经与压力性尿失禁
对社区绝经后女性人群调查显示尿失禁发病率为15％～50％，并且为男性发病率的2倍。雌激素缺乏会导致下尿路萎缩，进而导致一系列的症状。所以关于激素替代治疗(HRT)对绝经后女性尿失禁的作用一直处于争议之中。对于需要长期采用HRT的绝经后女性来说，尿失禁会严重影响其生活质量。有研究显示HRT对尿失禁有积极的作用，然而另有研究显示HRT会导致尿失禁的发生。
年Cody等发表了1篇关于雌激素对绝经后女性尿失禁的治疗效果的系统评价，评价结果提示局部使用雌激素治疗可能会改善尿失禁的症状，但是使用口服结合雌激素治疗可能会加重尿失禁的发生，但是限于资料有限，对雌激素的剂型、剂量和长期疗效暂时不能得出一个直接的证据。
朱灵平通过meta分析HRT与尿失禁关系在绝经后女性是比较复杂的，HRT可能会使绝经后健康女性尿失禁发生的风险增加；同时HRT不会改善已患有尿失禁的绝经后女性患者的尿失禁症状，所以临床工作中在为绝经后女性患者制定HRT方案时，有必要提前评估尿失禁的程度并告知尿失禁的风险。
那么患者尿失禁，我们怎么办？
采用生物反馈电刺激并做Kegel运动锻炼盆底肌肉，治疗绝经后妇女压力性尿失禁的临床效果显著，值得推广。具体治疗：采用法国生产的生物反馈治疗仪，首先进行电刺激治疗，电流强度以患者阴道收缩感为准，先后锻炼患者的I类肌、Ⅱ类肌，再通过阴道电极收集生物反馈电流，并且嘱咐患者按照仪器屏幕指令进行阴道交替收缩的放松训练，每次30min，每周2次，治疗8次为1个疗程，连续治疗2个疗程。Kegel运动锻炼盆底肌肉：指导患者做收紧肛门以及阴道的动作，可在站立、坐位以及卧位时进行，收紧肛门，并且持续10s以上，然后在放松10s；每次训练30min以上，3次／d，坚持锻炼10W，为1个疗程。同时有研究表明：生物反馈联合电刺激疗法治疗围绝经期性交痛安全且疗效确切，具有较好的临床疗效。
如果保守治疗不满意，我们最后可能还是要求助手术，陈琦比较标准TVT-O术与改良TVT-O术均可有效治疗女性SUI;改良TVT-O术吊带穿过内收肌群路径缩短、出血减少,可显著减少患者术后疼痛等并发症,进一步提高生活质量。改良TVT-O术吊带手术具体方案：将阴道壁与尿道之间分开后进行分离时，手术剪与蝶形导引杆均不穿透闭孔膜，穿刺手柄携吊带穿刺头端穿过闭孔膜后即刻回旋手柄至垂直位、贴近耻骨下支外侧缘穿出内收肌群及皮肤，皮肤穿刺点不缝合。
说了这么多，来一个结尾吧，平素大家听课，都是专家讲性激素补充或手术治疗的禁忌症和适应症，我这篇文章主要是告诉大家，其实人体能维持不生病的状态或者从不健康转到健康的状态除了医生开具药物性处方或手术外，更重要的是要人体自己能开心、快乐、运动的生活。记住郎景和院士的一句话：医生开出的第一张处方是关爱！我理解的关爱就是对女性日常生活的正确指导。
说起关爱这个事，又让我想起一件事情来：以前在医院攻读研究生的时候，我偶医院的马丁教授的特需门诊，每次去给我的感觉是马丁教授很少和病友聊专业的问题，大部分都是聊如何健康生活和快乐工作，当时我觉得一个大教授怎么给别人看病这么不专业。现在当医生久了，才渐渐明白了，其实医生应该除了给患者专业的诊治外，主要还担当了人生导师或者牧师等相关的角色。毕竟，我们的医学仅仅能解决人体疾病的方法那么的少，真正从“本”上治疗的疾病只有极少数，大多数疾病根本不可能通过药物或者手术来解决。上医医国，中医医人，下医医病。说的不对的地方，请大家批评指正。
作者介绍
柳先廉医院生殖中心副主任医师，华中科技大学同济医学院硕士研究生，东莞市医学会妇产科分会妇科内分泌组秘书。
在妇科肿瘤、阴道子宫发育异常、月经紊乱等领域有较深的造诣，并能熟练运用阴道超声、宫腔镜及腹腔镜诊治妇科各种疑难杂症。经常受邀在全国多种学术会议上讲课及参与学术讨论。近10年来主攻女性生殖内分泌、不孕不育和辅助生殖技术等，并于7年～年华中科技大学同济医学院从事多囊卵巢综合征的人类辅助生殖的相关研究。熟练掌握月经紊乱、输卵管因素、宫颈因素、子宫内膜异位症等各种原因所致的不育不孕症的诊治方案，在不孕症治疗及辅助生殖技术领域具有较高造诣。年在南方医院进修生殖医学，医院进修。到年底共承担及参与省级、市级科研项目7项并获得东莞市科技进步一等奖，发表专业文章10余篇。
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姜俊良;梁邱;杨浩伦;何成奇;杨霖．低频脉冲电磁场治疗绝经后骨质疏松症的临床疗效观察．中国康复医学杂志．．32(2)：-.
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