ECMO用于ARDS合并急性左心衰的孕妇：实时经食道超声监测评估静脉短期T3疗效
翻译陈明月，编辑王玉康
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摘要
心功能不全是脓毒症的常见并发症，而当合并妊娠时则更加复杂，如何平衡母体与胎儿是一重要临床挑战。三碘甲状腺原氨酸(T3)是否可短期用于这类病人？多研究报道，T3在多种临床情况下均能改善心脏舒张、收缩及传导功能，并且无明显的副作用。
我们报告一例严重急性呼吸窘迫综合征合并急性严重左心室功能不全的孕妇，联合应用静脉-静脉体外膜氧合及短期静脉T3治疗；食道超声心动图提示血流动力学迅速稳定，心肌收缩性明显改善。
学习目的：T3可迅速改善心脏舒张、收缩及传导功能，并可减低外周血管阻力。由于缺乏文献支持，静脉T3治疗心衰的应用推广受到限制。短期静脉应用T3作为治疗急性左心功能不全的可选择辅助措施尚待得到足够重视。
关键词：三碘甲状腺原氨酸，心肌病，经食道超声心动图，妊娠，体外膜氧合
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前言
脓毒症是机体对感染性刺激产生的不适当的免疫反应，晚期往往发展至多器官功能障碍。心功能不全(病因复杂)是脓毒症常见的并发症之一，是不良预后的独立预测因子。当孕妇遇上脓毒症合并心功能不全时，大人与小孩之间，怎样权衡才是最佳策略呢？升压药同时会增加心肌做功，而外周血管张力降低时应用强心药又可能加重低血压；短期静脉应用T3是否也能用于此类病人呢？
本病例是一位孕23周的女性，ARDS合并急性左心衰(可能为脓毒性心肌损害)，在VV-ECMO保障氧合时，短期静脉应用T3以改善心功能。T3给药后数分钟内双室收缩功能迅速改善。经食道超声心动图(TEE)证实血流动力学稳定，心肌收缩力改善。
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病例
病人为孕23周女性，31岁，葡萄牙人，因“严重静息性呼吸困难”入院。近期曾遵医嘱应用“阿奇霉素”治疗“上呼吸道感染”。入院时发热(最高体温38.8℃)，血压正常(/75mmHg)，窦性心动过速(~次/分)，指脉氧饱和度47%(未吸氧)。动脉血气：pH7.25，PaCOmmHg，PaOmmHg，PaO2/FiO2=51。心电图：窦性心动过速，ST-T未见明显改变(图1A)。予以急诊气管插管。CT示双肺弥漫性毛玻璃样渗出，未见肺栓塞征象(图1B)。这可以解释发热、咳嗽咳痰和外周发绀。目前为止尚无对孕妇安全有效的药物可供选择。既往“轻度间歇性哮喘”病史和“剖宫产”9年。
治疗方案按脓毒症指南进行。采用双水平通气、肺复张及吸入20ppm一氧化氮(NO)以缓解通气-血流失调，但病人仍缺氧。胎儿监测提示正常，未受母体缺氧影响。病人的肌钙蛋白I为1.08ng/ml(正常值0.03ng/ml)，B型利钠肽(BNP)为pg/ml(正常值pg/ml)，血肌酐正常为0.63mg/dl(55mmol/L)。超声心动图提示中重度弥漫性左心收缩功能减退，EF为34%，瓣膜未见明显异常，右心室轻度扩张伴收缩不良。怀疑急性冠状动脉缺血、心肌炎、扩张型心肌病和围产期心肌病可能，但诊断证据不足。心功能不全主要考虑为严重脓毒症或缺氧所致，即“脓毒性心肌病”。
ECMO置管前右房10mmHg，肺动脉压25/15/21mmHg，肺毛细血管楔压15mmHg，SVO%。VV-ECMO采用27FrMAQUETAvalonElite双腔导管经右颈内静脉置管。呼吸机潮气量设为静息状态的3~4ml/kg，继续吸入20ppm的NO。ECMO上机后出现急性低血压，以血管加压素维持治疗。后来因急性全心功能不全予以米力农治疗。血红蛋白为9.6g/dl，为了进一步改善氧合输送和降低心肌应力，遂为病人输注了2个单位的悬浮红细胞。经验性广谱抗生素覆盖治疗：万古霉素、哌拉西林钠/他唑巴坦、阿奇霉素和奥司他韦，均采用常规治疗量。
VV-ECMO治疗24小时后，虽已进行优化治疗(血管加压素0.1U/min，米力农0.ug/kg/min，PaO2mmHg)，病人仍为存在低血压(BP70-88/49-56mmHg)。为调和内脏血管的收缩和舒张功能，遂将血管加压素和米力农调整为多巴酚丁胺和多巴胺。急诊经食道超声心动图提示重度弥漫性左心室运动减退(EF25-30%)及轻-中度右心室运动减退(图2和3)(视频1和2)。
基于非妊娠期心衰治疗的有利报道，也为了预防撤除缩血管药物过程中可能造成的胎儿损害，我们决定静脉应用T3治疗(妊娠A级)。因产前甲状腺功能检查正常，本次T3给药前未进行复查。T3治疗后即刻行经食道超声即显示出全心收缩功能明显改善(图2、3)(视频3和4)。随后48h内T3以2.5mg/h持续泵入，同时经验性维持心率在次/min左右。T3给药后24h内停用多巴胺。静脉注射呋塞米以利尿治疗，肝素按ECMO方案执行。
本文相关辅助资料见：