定义
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2缺血性心肌病的病理生理机制病理生理
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◆顿抑心肌指的是缺血后，虽恢复血流灌注，仍有一过性功能障碍的心肌。
◆冬眠心肌指的是由于慢性持续心肌缺血，导致收缩功能降低，但通过提高血流量或降低氧耗仍可能达到全部或部分修复的心肌。
◆20％-50％的缺血性心肌病患者存在相当数量的存活冬眠心肌。
◆通过早期血运重建挽救冬眠心肌,可能在阻止和逆转心室重塑方面起到决定性作用。
3缺血性心肌病的临床表现及辅助检查临床表现
辅助检查
4缺血性心肌病的治疗药物治疗
心衰治疗“金三角”
ESCGuidelinesforHeartFailure
ESCNSTE-ACSGuideline
ACCSTEMIGuideline
血运重建
血运重建－获益
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多项观察性研究发现，在有存活心肌的缺血性心肌病患者中，与单纯药物治疗相比，血运重建能改善生存率和左室功能。
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平均随访9.8年，接受CABG加药物治疗的患者，任何原因引起的死亡，心血管原因死亡，或心血管原因住院率都显著低于单纯接受药物治疗的患者。
血运重建－风险
克利夫兰医学中心对～年间行CABG的多例患者进行回顾性分析，结果显示左室功能严重受损(LVEF35％)患者的院内病死率为3.2%
缺血性心肌病患者也是PCI的高危患者，与心功能正常的患者相比，手术成功率较低，术后病死率和并发症发生率均更高
血运重建前的评估
临床因素
◆临床表现（ACS/SAP）
◆心绞痛程度（CCS分级）
◆心衰程度（NYHA分级）
◆有无接受规范药物治疗
◆有无合并症
◆有无不适合血运重建的其他疾病
冠脉病变
◆冠脉造影－金标准
ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization
心肌活性
◆PET/CT－心肌代谢
◆MRI－是否存在瘢痕组织
◆多巴胺负荷超声心动图－收缩功能储备
ESC血运重建指南：
心肌活性不是心衰患者考虑是否选择最佳血运重建方法的唯一因素
风险评估模型
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是否行血运重建术？
◆个体化
◆药物治疗为基石
◆规律用药仍有心绞痛症状发作－重新评估
◆结合临床症状、冠状动脉病变程度、有无存活心肌和风险分层
血运重建选择－CABGorPCI？
◆登记注册研究
◆例多血管病变且LVEF≤35%的患者，进行倾向性评分，纳入例，EES和CABG组各例。
◆中位随访2.9年
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血运重建－指南推荐
左室成形
◆相同左室压下，左室越大，室壁张力越大，耗氧越大。
◆左室减容可以降低室壁张力，降低耗氧。
◆CABG+左室成形术具有良好的远期生活质量和存活率
下列条件患者进行CABG+左室重建术会有更好的远期结果：
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◆一支以上可供搭桥血管；
◆左室射血分数＜35%；
◆存活心肌++（心肌灌注显像）；
◆左室重构程度：左室明显扩大（LVESVI＞60ml/m2或LVEDD＞60mm）；
◆室壁瘤占左室50%以上，或并二尖瓣关闭不全。
左室辅助装置
◆心室辅助装置价格昂贵，而且国内缺少相关医保报销，ECMO费用相对较低，适合中国国情。
◆心脏辅助装置可应用于危重症心脏外科患者，也可作为向心脏移植过渡的桥梁：
心脏移植
◆心脏移植是终末期心力衰竭的最终治疗手段，可明显提高远期存活率和生活质量，10年存活率可达75.3%。
◆入选标准：
①两支以下可供搭桥血管；
②左室射血分数＜35%；
③存活心肌+；
④左室重构程度
——a.左心室重度以上扩大（LVEDD＞70mm）
——b.左心室呈球状扩张，全心室运动普遍低下
——c.存活心肌运动区与缺血坏死区不可区分
参考文献[1]
AmHeartJ.Mar;79(3):-2.
ProgCardiovascDis.Sep-Oct;27(2):95-
Circulation.Mar1;93(5):-2
[2]Braunwald‘sHeartDisease,
[3]JAmCollCardiol.Jan16;39(2):-8.
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[5]Circulation.;:-
[6]Circulation，,:E31
[7]Circulation;86:11-
[8]NEnglJMed;:-16