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heartrhythm.cn）反常栓塞的概念由Cohnheim等于年首先提出：指体循环静脉系统血栓通过由右向左的分流导致体循环动脉系统的栓塞。临床诊断反常栓塞的条件：
①存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞；
②存在心脏血流右向左分流；
③没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓。
在急性肺栓塞发生后，由于肺动脉的栓塞引起肺动脉压急剧升高，肺动脉高压导致右室压和右房压的迅速升高，如果患者存在卵圆孔未闭可以出现心房的右向左分流，此时脱落的栓子有可能进入左心系统而造成体循环反常栓塞。肺栓塞合并卵圆孔未闭导致的反常栓塞的病例临床少见。本文结合一个病例将相关内容进行探讨。
患者女性，69岁，既往有支气管哮喘病史，既往无高血压、冠心病以及糖尿病史。无下肢静脉血栓病史，无恶性肿瘤病史。
本次于就诊10天前出现突发的呼吸困难，发医院就诊，血氧饱和度降至60%。入院立即行气管插管辅助呼吸。经胸部CT证实患者发生了急性肺栓塞（见图1）。医院时心率达到次/分，血压/95mmHg。因为接受了气管插管给予静脉持续泵入咪达唑仑，患者呈昏迷状态，无法评估实际精神状态和是否有神经系统缺陷。
心电图显示窦性心动过速和右束支传导阻滞。实验室检查提示D-二聚体升高，其他检查无特殊。
图1：胸部CT显示双侧肺动脉壁内充盈缺损（箭头所示）
就诊期间患者血压突然降至78/42mmHg，在未用正性肌力药物情况下心率为次/分。在吸入纯氧的情况下血氧饱和度为93%，脑血氧饱和度监测显示左侧和右侧分别为73%和67%。动脉血气分析显示PH值7.、二氧化碳分压76mmHg、氧分压mmHg、碳酸氢盐23.8mmol/L。考虑患者生命体征不稳定，未行肺动脉导管造影。麻醉支持下行经食道心脏超声检查，结果显示右心室扩大和舒缩功能障碍；同时在右心房可见一个卷曲、可移动的大血栓，血栓可经过未闭合的卵圆孔部分突出进入左心房（见图2）。
图2：经食道心脏超声显示右心房内血栓经未闭合卵圆孔进入左心房（箭头所示）
给予患者低温体外循环维持直肠体温在28℃。胸外和心外联合手术将心房内血栓和肺动脉内血栓取出（见图3），术中针对未闭合卵圆孔进行修补术。术后在停止低温体外循环后脑血氧饱和度监测恢复正常。复查动脉血气分析结果显示：PH值7.、二氧化碳分压32mmHg、氧分压mmHg。患者血液动力学稳定（血压97/57mmHg,中心静脉压13mmHg）。
术后转入ICU接受血管升压药、去甲肾上腺素、异山梨醇硝酸酯和米力农等药物治疗。患者进入ICU时患者可以睁眼、活动四肢远端并有了言语反应。术后八小时患者出现右侧肢体偏瘫，脑部MRI显示在左中脑动脉供血区发生了急性脑梗死，右脑可见多发、散见的血栓性梗死灶。患者接受了紧急脑部取栓术，术后第二天又接受了去骨瓣减压术。然而患者术后右侧肢体偏瘫症状未明显改善，术后呈昏迷状。六个医院进一步接受保守治疗，患者保持长期的辅助通气治疗，神经损伤症状一直未有改善。
图3：A图中显示分别从右心房、下腔静脉和右心室取出的血栓；
B图中显示分别从左肺动脉上叶、中叶和下叶取出的血栓
在急性肺栓塞发生后，由于肺动脉的栓塞引起肺动脉压急剧升高，肺动脉高压导致右室压和右房压的迅速升高。一般情况下卵圆窝膜可阻挡左右心房间的分流，正常状态下并无血液右向左分流。但如果患者存在卵圆孔未闭可以出现心房的右向左分流，此时脱落的栓子有可能通过开放的卵圆孔进入左心系统而造成体循环栓塞。本文患者是此情况的典型病例，给患者造成了严重不良结局。
1、卵圆孔未闭、肺栓塞与反常栓塞的关系
卵圆孔是房间隔中部的裂隙，胎儿期为了维持右向左的血液循环，卵圆孔持续开放。出生后正常的肺循环建立，胚胎期原发间隔自上而下逐步吸收，继发间隔从房顶自上而下形成卵圆孔闭合。出生后3岁以上卵圆孔仍未关闭者称为卵圆孔未闭。
通常情况下，卵圆孔未闭不引起心房间分流，无需手术治疗。但当PFO患者出现反常栓塞（paradoxicalembolism，PDE）时，即应积极治疗。反常栓塞栓塞多发生于脑部，这是由于主动脉弓的特殊解剖及大脑对缺血最为敏感；其次为四肢及各内脏器官，冠状动脉较少累及。
下腔静脉血栓是反常栓塞最主要的来源。卵圆孔未闭增加了脑卒中和外周动脉栓塞的风险。当存在导致右心压力升高的疾病时，产生右向左分流。由于心房间压力差很小可导致血液淤滞和未闭合的卵圆孔内形成原位血栓，因此栓塞也可源自卵圆孔未闭。卵圆孔未闭患者中，当发生肺栓塞时，右房压力升高导致右向左分流。
对没有肺血管病变、急性肺栓塞如果合并卵圆孔未闭、肺血管阻塞超过35%-40%、肺动脉平均压30毫米汞柱时就可能导致反常栓塞。当大面积肺栓塞发生时，肺血管阻力急剧升高，右心系统压力可升高至体循环水平，中心静脉压可升至38毫米汞柱。这种急剧升高的右心压力可导致未闭合的卵圆孔处栓子移至体循环。因此，存在未闭合的卵圆孔是肺栓塞患者预后不良的一个独立预测因子。
2、肺栓塞合并卵圆孔未闭导致反常栓塞的特点：
不明原因的动脉栓塞患者均应怀疑反常栓塞，尤其是同时存在体循环和肺循环栓塞时。体循环栓塞症状的多样性常导致反常栓塞漏诊，导致反常栓塞的右向左分流往往是一过性的，只有在Valsava动作或其他引发动作时才发生。在反常栓塞急性期缓解后，患者的肺栓塞和右向左分流往往已经消失或自愈。
肺栓塞合并反常栓塞总体有以下特点：发病年龄23～76岁，年龄跨度大，青年人发病不罕见。临床发生肺栓塞之前，有恶性肿瘤、围产期、各种外科手术、及长期卧床等基础疾病及诱因。临床症状常表现为肺栓塞的相关表现如呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等外，还与矛盾栓塞发生的部位相关。临床最易发生矛盾栓塞的是脑栓塞，其次为肢体动脉栓塞以及肾动脉栓塞。多部位栓塞发生几率较高。多部位栓塞也以脑栓寨伴其他部位栓塞常见。反常栓塞与卵圆孔未闭关系密切，有的病例可见血栓骑跨于卵圆孔。肺栓塞发生后1小时～6个月内发生矛盾性栓塞。
3、肺栓塞合并反常栓塞的诊断与鉴别诊断
国内有报道对较大样本的肺栓塞误诊原因进行详细分析但仍未涉及到反常栓塞。Meister等提出了反常栓塞的诊断标准，包括以下4点：
①没有与动脉栓塞相应的左心系统或大动脉栓子来源；
②存在深静脉血栓伴有或不伴有肺栓塞；
③有心内、外异常交通或体、肺动静脉瘘，即心内存在左向右分流；
④有持续性（如肺动脉高压）或一过性（如Valsalva动作或咳嗽）右心系统压力增高。
肺栓塞合并反常栓塞的诊断标准如下：
①突发呼吸困难、烦躁、紫绀、呼吸困难轻重与体位无关；
②周围动脉压明显降低，中心静脉压明显升高；
③食道超声证实有卵圆孔开放，并可见右向左分流；
④严重的低氧血症和低二氧化碳血症；
⑤同时伴有体循环栓塞，以脑栓塞和肢体栓塞最多见；
⑥有深静脉血栓的证据；
⑦心电图可见SITⅢQⅢ和/或伴有右束支传导阻滞。具备以上①-⑤条即可确诊。而由于肺栓塞发病率较高，其合并反常栓塞并非少见，医院只要符合上述推荐的①-④条即可诊断肺栓塞，符合①-⑥条即可诊断PE合并PDE。
当动脉栓塞同时合并有肺栓塞或反常栓塞时应与以下情形作出鉴别诊断：
①心肌病合并右心室及左心室壁血栓；
②双房黏液瘤导致的栓塞；
③有或没有心房颤动的二尖瓣和三尖瓣病变；
④心肌梗死合并左心室血栓、充血性心力衰竭使患者容易形成反常栓塞；
⑤左或右侧感染性心内膜炎导致的栓塞；
⑥二尖瓣或主动脉瓣、三尖瓣置换术后血栓栓塞形成。
有紫绀型心脏病合并动脉栓塞时，反常栓塞的诊断较为容易，但在其他情形下，不好作出反常栓塞诊断。对不明原因的脑卒中或其他器官栓塞事件，应作深静脉造影严格证实或排除反常栓塞，这一点非常重要。合并有慢性阻塞性心肺疾病、肺动脉高压的脑卒中患者也应严格评估有无心内分流通道和反常栓塞。
4、肺栓塞合并反常栓塞治疗
采取抗凝、溶栓、伞堵未闭的卵圆孔及外科手术取栓等治疗大部分患者预后较好，但有的患者反复发生栓塞，死亡率较高。反常栓塞的治疗仍以抗凝、溶栓为主，并注意对栓塞器官的处理。
目前临床使用抗凝药物多为传统药物肝素、华法林等。其出血风险较大，需要频繁监测凝血指标调整剂量。新型抗凝药物利伐沙班选择性抑制Xa因子，延长凝血时间，减少凝血酶生成。每日定量口服给药，使用安全方便。对于肺栓塞合并矛盾栓塞患者利伐沙班可能有广阔的应用前景。对于因卵圆孔未闭导致矛盾性栓塞者可采用介入封堵卵圆孔方法预防矛盾性栓塞的再发。
在诊断矛盾性栓塞时应排除栓子来源于左心、体动脉系统的可能，如心房纤颤附壁栓子脱落引起的栓塞。肺栓塞的治疗原则目前大家的认识较为一致，其中溶栓、抗凝显得至关重要，只是方案有所不同，但效果相似。溶栓治疗仍需掌握好适应证和禁忌证，患者接受治疗的时间越早，效果越好。中心静脉压监测不仅有利于诊断，而且也为快速补液及溶栓提供了重要的监控依据，建议推广应用。
总结：
临床上卵圆孔未闭合并肺栓塞的发病率不高。如果临床上发现急性肺栓塞患者出现了反常栓塞事件，应注意对卵圆孔未闭的筛查。经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率不高，最敏感的方法是经食管超声加声学造影。加强这类患者的认识，有助于提高反常性栓塞疾病的诊断率和救治水平。
参考文献
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