作者：侯爱洁（医院）
缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，发展到一定阶段必然出现心功能不全，心功能不全是缺血性心肌病发展的严重阶段，常以左心衰为主。另有一些患者会在心绞痛发作或急性心肌梗死早期发生急性心力衰竭。发生心力衰竭后临床治疗棘手，预后差。准确评估心力衰竭并进行精准治疗，意义重大。近年来，脉搏指数连续心输出量监测（Pulseindexcontinuouscardiacoutput，PiCCO），已广泛应用于临床。
1.血流动力学改变对于心衰的意义近年有关心力衰竭的研究有很大进展，主要是改变了以往单纯从血流动力学变化来研究心力衰竭，阐明了交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心力衰竭发生和发展中的作用，针对SNS和RAAS的β受体阻滞剂和ACEI的使用明显改善了心力衰竭患者的预后。然而，血流动力学改变仍是心力衰竭发生的始动因素，而且血流动力学的改变贯穿心力衰竭病程始终，血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志。了解患者的血流动力学状况对于病情判断、制定治疗方案仍然是必须的。在急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重时，针对血流动力学状况恶化采用的利尿和降低心脏负荷的治疗常常可用帮助患者改善症状度过急性期，为β受体阻滞剂及ACEI等改善预后的药物使用创造条件和争取时间。因此，针对血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部份。
PiCCO，即脉波轮廓温度稀释连续心排量监测技术，是结合经肺热稀释法和动脉脉波轮廓分析法，对血液动力学参数进行监测的一种微创技术，已广泛应用于临床。
它结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术进行心排血量的连续监测。与传统Swan-Ganz导管不同，PiCCO技术从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而非仅以右心代表全心。其所测量的全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）能更充分反映心脏前负荷的变化，避免了以往以CVP、PAWP等压力代容积的缺陷。ITBV已被证明是一项可重复、敏感、且比PAWP、右心室舒张末期压（RVEDV）、CVP更能准确反映心脏前负荷的指标，且不受机械通气和通气时相的影响。利用经肺温度稀释法还可测定血管外肺（EVLW），EVLW是床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的唯一参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。大量实验与临床研究证实，PiCCO监测的心排血量与Swan-Ganz导管测定的心排血量有很好的相关性;
2.Picco的临床应用在心力衰竭等危重病人治疗中，精确的前负荷评价是指导治疗的关键，然而又是至今尚未完全解决的难题。传统的方法用PCWP和CVP来评价容量负荷，但在临床上多种因素导致压力不能完全反映容量，例如：由于心室顺应性在危重病人常常发生变化，导致压力与容量关系的改变；各种因素引起的胸内压增高导致PCWP和CVP测量不准确；由于急性肺损伤或胸壁损伤所致的胸内压力的升高，引起PCWP和CVP的增加，等等。SurvivingSepsisCampaignGuidelines提出：“灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性，使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势”。PiCCO监测提供了容量的前负荷静态参数GEDV和ITBV，以及容量的前负荷动态参数反应值SVV和PPV，为治疗提供参考依据。
PiCCO技术结合经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法，对血液动力学和容量进行监护管理。需要提醒的是picco技术显示的参数并不都是实时的，这个我们也很容易理解，所谓热稀释方法肯定要有稀释才能够有参数，所以是打一次冰水得到一次参数，那么根据动脉轮廓分析得到的参数，顾名思义，病人的脉搏是连续不断的，所以这一部分的参数是实时连续的，有超过个的学术研究已经论证了PiCCO技术所提供的这些数据在临床应用中的准确性和方便性。
3.Picco技术的意义Picco技术能够监测的血流动力学参数涉及到机体供氧、血流量、心脏后负荷、容量响应、心脏收缩性、心脏前负荷、肺水肿等方面，其特点包括①不经过右心，技术掌握容易，并发症少；②评价前负荷及对扩容的反应优于传统压力指标；③打破传统静态监测,实现动态功能性监测；④定量测量肺水肿；但Picco并非万能，仍需结合临床加以判断。相信应用它可以更好的满足心内科医生对于心力衰竭患者的监管，使治疗更加有据可循，从而减少住院期间急性心力衰竭的发生率及死亡率。