老年心肌病
石翔1，王福军2*，罗亚雄2
(湘西土家医院1.老年病科；2.心内二科，湖南吉首)
1流行病学
老年心肌病(senilecardiomyopathy)是老化过程中心肌不明原因的退行性疾病，它不是已知的疾病所造成的心功能失代偿，仅是随年龄增长而发生。随着人口老龄化进程的加快，心力衰竭的患病率正在逐渐增高，我国心力衰竭的患病率已达0.9%，老年人群的发病率达1.3%[1]。
1发生机制心脏老化作为老年衰老的一部分，随着年龄增长而衰退，先有生物学和解剖学上的衰老变化，继而出现生理功能的衰退。实际上心脏正常老化（normalaging）与心脏疾病之间很难截然区分。一般而言，心脏老化表现有以下几方面的特点：①心肌细胞肥大：人体自出生后，心肌细胞并不能随年龄的增加而增加，心肌纤维数目也是有限的，老年心脏唯有通过心肌细胞肥大和心肌纤维延长，以适应生理的需要。因此，老年人的心脏收缩和舒张时限均略见延长。②外周血管硬化强直：由于外周血管硬化强直，左心室的阻力增加，可使左心室逐渐肥厚，但心肌间的血管或微血管却不能相应地增加。外周血管阻力增加的主要临床表现是血压升高。③心室顺应性减弱：由于心室肌纤维的弹力蛋白和胶原组织的变化，使心室顺应性减退，因而心肌收缩效力随之降低。④对β肾上腺素能的反应降低：老年心脏对β肾上腺素能的反应性降低，这可能是由于心肌纤维神经递质酶活性减低，以及心肌细胞膜上的儿茶酚胺受体减少，从而使老年心脏的应激能力衰退。⑤退行性改变：老年心腔随着年龄增长的退行性改变（纤维化、钙化、脂肪浸润、黏液样变以及胶原变性等），在心脏支架、瓣膜和传导系统组织中最为显著。随增年龄变化，形成某些老人特有的退化性心脏病。⑥心血管的生理指数改变：心搏出量随年龄增长而递减，若按30岁青年人心搏出量为%，每年约按1%衰减，Schock曾用染料稀释方法测量心搏出量，30岁为%，40岁为90%，60岁为80%，70岁为75%，80岁为65%，90岁仅为42%；冠状动脉血流量与增龄呈负相关，如60岁时的冠状动脉血
流量约相当于青年人的65%；心肌的收缩与舒张恢复时限均延长；外周阻力随年龄增加而逐年不同程度增加；心肌细胞对氧的利用率逐年下降；人在静息时左心室功效逐年下降；心脏储备力逐年下降；心脏对颈动脉窦敏感度增加。
2临床表现当个体衰老时，又无其他病因，如高血压、缺血性心脏病等存在，应该考虑到患有老年心肌病的可能，最常见的临床表现是心脏储备功能下降。单纯因老年心肌病造成的心力衰竭可能并不常见，但在应激情况下，如甲状腺功能亢进症、贫血、手术、感染和高热时，则会有心功能不全的临床表现。老年心肌病症状及体征与其他类型心肌病（如扩张型心肌病）类似，但老年心肌病最重要表现是心脏储备功能下降，所以在正常状态下，严重的心功能不全并不常见。
老年心肌病常和其他心脏病同时存在，临床症状比单一心肌病更易表现。如合并瓣膜性心脏病与高血压病时，老年心肌病患者比年轻患者的心功能不全要严重得多。总之，老年患者病情复杂，心脏储备功能下降在治疗中应得到足够重视。
3辅助检查3.1心电图检查
可有房室肥大、心肌损害和心律失常。心室肥大以左心室肥大常见，有ST-T改变。少数患者有异常Q波（可能是心肌纤维化所致）。各种心律失常都可见到，约1/4的患者有心房颤动，房室传导阻滞和束支传导阻滞较为多见，也可见室性期前收缩和室性心动过速等。
3.2X线检查
可有心影增大、肺淤血和胸腔少量积液。
3.3超声心动图检查
心腔扩大、以左心室腔为主，心室壁可较薄、正常或轻度增厚，左室壁运动幅度可减弱。
3.4血浆脑利钠肽（BNP）BNP及其前体（NT-proBNP）对于老年心力衰竭诊断和治疗具有重要的指导意义。对于有症状并疑诊心力衰竭患者，当BNP＞ng/L和NT-proBNP＞ng/L，支持心力衰竭诊断。BNP为～ng/L和NT-proBNP为～ng/L，诊断不能确定；BNP＜ng/L和NT-proBNP＜ng/L，不支持慢性心力衰竭。
4诊断与鉴别诊断4.1诊断
老年心肌病迄今仍无统一的特异性诊断标准，其症状及体征与扩张型心肌病相似，常采取排除其他器质性心脏病以确立诊断。老年心肌病的诊断可参考如下条件：①年龄大于70岁；②有心功能不全临床表现，特别是心脏储备功能下降最重要；③有晕厥发作史或动脉栓塞现象；④心电图有心律失常并呈多样性和多变性，心肌损害，有异常Q波；⑤X线片及超声心动图显示心脏扩大；⑥排除其他心脏病[2]。
4.2鉴别诊断
老年心肌病应与冠心病、其他心肌疾病（扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）、老年心脏淀粉样变性等疾病相鉴别。
冠心病患者心肌缺血程度明显，有多发性心肌小灶梗死区或广泛心肌纤维化，各房室心脏扩大伴有慢性心功能不全，表现与老年心肌病类似。但冠心病多有典型心绞痛症状或有明确的心肌梗死史，超声心动图显示心肌节段性运动减弱或反向运动，冠状动脉造影、核素检查及心脏核磁共振检查有助于鉴别诊断。
老年心肌病症状及体征与扩张型心肌病类似，有时难以鉴别。一般来说，扩张型心肌病心力衰竭症状明显，而老年心肌病主要是心脏储备功能下降；超声心动图显示扩张型心肌病的心腔扩大较为显著，心室壁变薄和左室壁运动幅度减弱明显，而老年心肌病的心腔扩大不明显或轻微扩大、心室壁变薄和左室壁运动幅度减弱不明显或较轻。
老年性心脏淀粉变性临床可有心脏收缩、舒张功能障碍，直立性低血压，多种心律失常，心电图示异常Q波，心力衰竭，与老年心肌病相混淆。但该病心肌肥厚而扩张不明显，超声心动图可见“小斑点”样外观，有助于鉴别诊断。
5治疗老年心肌病病因不明，故缺乏特殊治疗。出现心力衰竭时，心力衰竭的现有治疗指南对于无其他伴随疾病等80岁老人仍是适用，但是老年患者在应用时仍应十分谨慎。老年人胃肠蠕动和胃肠血流减低，胃内pH升高，这种年龄相关性的变化可能会减少口服药物的吸收，然而，肠蠕动的减低会延长药物的吸收，结果，老年人对药物吸收的总量并没有明显影响。心力衰竭患者胃肠道黏膜淤血、水肿，会进一步影响口服药物的吸收，因此，老年心力衰竭患者要想迅速获得治疗效果，可能需要选择其他给药方式如静脉注射。随着年龄增加去脂肪体重和体液会随之减少而脂肪则会增加，由此导致药物分布容积发生改变。由于肝和肾清除率随年龄增加而减低，药物的清除会受到不同程度的影响。老年心力衰竭患者往往存在多次基础疾病而需要同时服用多种药物，不同种类的药物之间存在相互影响，易导致药物不良反应发生。鉴于老年患者生理功能及药动学特点，在应用药物治疗时小剂量开始应用，应缓慢调整剂量直到最大耐受剂量，治疗方案尽可能简化，如选用每日一次的给药方案，并注意药物之间的相互作用。
5.1药物治疗
老年心肌病心力衰竭时应按照标准心力衰竭药物治疗方案治疗，包括使用血管紧张素转化酶抑制药、利尿药、β受体拮抗药和强心苷等。
利尿药是治疗老年患者心力衰竭的一线药物。但是老年人体液较少，远侧肾单位吸收钠的能力下降，过度利尿时，钠的丢失增多，容易引起脱水，导致血压下降，血液浓缩，血栓形成。因此，对于多数心力衰竭的患者，若非在心力衰竭急性加重时，在应用利尿药的同时，液体入量不必严格限制。利尿药的剂量宜小，通常采用留钾和排钾利尿药联合用药，缓慢利尿，依患者反应情况调整剂量。在液体潴留解除后，应该维持利尿治疗以防液体潴留的再次发生。因此，通常给予固定剂量的利尿药，其剂量的增减视患者体重增减情况而定。老年心力衰竭患者在应用利尿药治疗时应密切监测血电解质变化。老年心力衰竭患者对血容量不足非常敏感。过量应用利尿药，可能会诱发脱水或肾前性氮质血症，因此采用最低有效剂量的利尿药治疗，以避免过度利尿导致容量不足和利尿不足致使体液潴留不能得到有效控制的发生。另外，在应用利尿药治疗心力衰竭过程中，当出现低血压和氮质血症时，应注意区分是过度利尿致体液丢失引起的还是心力衰竭恶化引起的，其鉴别点在于有无体液潴留，若为前者则利尿药需减量，若为后者则需增加利尿药或与多巴胺等联合应用处理。另外老年患者用强利尿药治疗时发生尿失禁和尿潴留并不少见。前列腺肥大者，会发生严重尿潴留。过度利尿可引起血容量骤减及血液浓缩，加之老年心力衰竭患者血液处于高凝状态，易导致血栓形成。在脱水的情况下可使伴有肺部疾病的心力衰竭患者痰液转为浓稠不易咳出，而使呼吸困难加重。
强心苷是长期以来老年慢性心力衰竭患者的主要治疗药物之一，适用于中重度心力衰竭尤其是有心房颤动伴快速心室率的心力衰竭患者。不主张早期应用，不推荐应用于NYHAⅠ级患者，不适用于单纯舒张功能障碍性心力衰竭。老年人应用强心苷应遵循个体化原则，采用维持量给药法。
钙增敏剂左西孟旦是近年来新开发的用于治疗急性和失代偿性心力衰竭药物，其半衰期为80h，它可通过增加收缩蛋白对钙的敏感性、开放ATP依赖钾通道和抑制磷酸二酯酶-3，起到较强的正性肌力和外周血管扩张作用，此外，左西孟旦还具有抗炎和抗凋亡作用。适用继发于心脏收缩功能减低的低心排症状但无明显低血压的心力衰竭患者。
血管扩张药通过扩张血管减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧，改善患者临床症状，改善心功能。在血压过低或血容量不足时应禁用血管扩张药，应用时要注意低血压的发生，故密切监测血压是十分重要的，以用药后平均血压较用药前降低10mmHg为宜。用药时应从小剂量开始，据病情状况逐渐增加剂量。
老年心力衰竭患者由于长期胃肠淤血，吸收不良，低蛋白血症，造成血浆胶体渗透压降低，此时若用血管扩张药，可使血管内液外渗，加重水肿。适当提高胶体渗透压后再用血管扩张药，并同时加用利尿药方可获得满意效果。静脉扩张药可使回心血量减少。因此若长期使用血管扩张药应与利尿药一起应用。
新型血管扩张药奈西立肽（国产药称新活素），通过重组DNA技术人工合成的脑钠肽。奈西立肽具有扩张动脉、静脉、灌注动脉的特性，利尿利钠，降低心脏前后负荷，抑制RAAS及交感神经的作用，间接增加心排量。近来有荟萃分析显示，应用奈西立肽超过24h会显著增加对急性失代偿性心力衰竭患者肾功能损害的程度。因此，奈西立肽只是作为一种辅助的治疗方法，仅应用于急性失代偿性心力衰竭患者并不应连续静脉给药。
血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）作为心力衰竭治疗的基石，已广泛用于治疗老年心力衰竭。它可逆转左心室肥厚，防止心室重塑，改善心力衰竭症状，降低心力衰竭死亡率及住院率，提高其生存率，提高患者生活质量。老年心力衰竭患者应该在纠正血钠和血容量后从小剂量起始给予ACEI。在开始接受ACEI治疗前应避免过度利尿，避免引起低血压或肾功能受损。当ACEI用量达到有效维持剂量后，方可逐渐增加利尿药剂量。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）已成为治疗心力衰竭的常用药物之一，由于ARB作用于血管紧张素Ⅱ受体水平，不影响缓激肽的灭活，因而，避免了ACEI抑制缓激肽和P物质的降解导致的干咳和血管性水肿作用。因此，尤其适用于对ACEI不能耐受的心力衰竭患者。
醛固酮对心脏结构和功能的损害独立于血管紧张素Ⅱ介导的有害作用，而ACEI和ARB治疗只能短期降低循环醛固酮水平，因此对于有中度或重度心力衰竭症状，近期失代偿，或心肌梗死后早期左心功能不全的患者可小剂量应用醛固酮受体拮抗药治疗。螺内酯是目前应用最广泛的醛固酮受体拮抗药。RALES研究显示小剂量螺内酯（＜25mg/d）可使严重心力衰竭患者获益。醛固酮受体拮抗药的主要风险为高血钾，尤其在肾功能不全时更易发生，因此对于老年患者，如果肌酐清除率＜50ml/min就应将螺内酯剂量减至每日12.5mg，如果肌酐清除率＜30ml/min，则不应继续予醛固酮受体拮抗药治疗。
研究表明，随着身体的衰老，会伴随着血清去甲肾上腺素水平升高和心肌β1、β2受体下调，老年人如果发生心力衰竭，β1受体密度下调程度更高。β1受体的慢性阻滞作用导致通过激活β2受体发挥正性肌力的作用增强。这种现象在老年心力衰竭患者中可能更为重要。β肾上腺素能受体兴奋所引起的心肌收缩反应也会随着年龄增加而减弱。在老年心力衰竭患者中，由于交感神经系统的激活更甚于肾素-血管紧张素系统的激活，因此β受体拮抗药对老年心力衰竭患者也是有益的。COPERNRCUS等研究证实卡维地洛可明显减少65岁以上老人的全因死亡率。因此目前认为，第三代β受体拮抗药如卡维地洛扩张血管，清除氧自由基，抑制血管平滑肌细胞增生和抗氧化作用均明显优于第二代β受体拮抗药，而且对血脂、血糖作用影响更小[3-4]。β受体拮抗药对于老年心力衰竭患者应从非常小的剂量开始应用，在数周或数月内缓慢加量。应用过程中应注意监测患者血压、心率、体重及心功能。
伊伐布雷定是窦房结起搏电流特异性抑制药，能减慢窦性心律，但并不减慢心房颤动时的心室率。适用于窦性心律的心力衰竭患者，在使用ACEI、ARB、β受体拮抗药、醛固酮受体拮抗药，已达到推荐剂量或最大耐受量，心率仍然≥70/min，并持续有症状或不能耐受β受体拮抗药者，可使用伊伐布雷定。起始剂量2.5mg，每日2次，最大剂量7.5mg，每日2次，患者静息心率宜控制在60/min左右，不宜低于55/min。
中药黄芪具有免疫调节和抗病毒及正性肌力作用，常规应用黄芪制剂治疗老年心肌病是可行的。黄芪口服液（每支含生黄芪15g）1支每日2次；静脉滴注为～ml液体内加黄芪注射液（每支含黄芪4g/ml）4～5支，每日1次，3周为一疗程。
5.2非药物治疗
心力衰竭时应强调卧床休息，心力衰竭症状缓解后应鼓励老年人参加能耐受的体育活动，这对预防和治疗老年心肌病有较大作用。老年患者随着年龄增长，生理机能逐渐衰退，各系统器官功能退化，因而体弱多病。因慢性病的折磨，生活情绪低落，感到孤独、寂寞。因此，根据其心理、生理特点及其生活背景等开展针对性心理治疗是非常重要的。大约1/3的慢性心力衰竭患者存在心室收缩同步性丧失，使心功能进一步恶化，心电图可表现为P-R间期延长，房室传导阻滞，QRS≥ms，及完全性左束支传导阻滞。心脏再同步化治疗通过植入双心室起搏装置，用同步化方式刺激右心室和左心室，从而降低和消除因传导延缓所致的心肌非同步化收缩，使心室收缩的同步性恢复，达到治疗目的。对于存在心室不同步收缩的老年心力衰竭患者，经应用药物治疗仍存在心力衰竭症状者，可考虑心脏再同步化治疗。
6预后老年心肌病常和其他心脏病同时存在，如合并瓣膜性心脏病与高血压病时，老年心肌病患者比年轻患者的心功能不全要严重得多。心力衰竭是一种高致死性疾病，老年人心力衰竭死亡率高于非高龄患者，且病死率与年龄相关，年龄越老，病死率越高。尽管ACEI、ARB及β受体拮抗药的应用使心力衰竭患者的预后得到明显改善，但5年总死亡率及心功能Ⅲ―Ⅳ级的患者2年内死亡率仍高于50%。研究发现，年龄增加、男性、既往心肌梗死病史、慢性肝病、肺炎、肾衰竭和脑梗死是影响老年心力衰竭患者预后的不利因素[5-6]。
老年患者病情复杂，心脏储备功能下降在治疗中应得到足够重视。如对老年患者手术前评估应考虑老年心肌病的存在，对没有确定性病因的老年心脏疾病，应注意输液与输血的速度及输液种类（胶体与晶体）的选择，术中与术后心肺功能的监测有利于对早期心功能不全的识别与有效的治疗。老年患者在感染时，慢速输液、更多的休息是对心功能失代偿的最好预防。
参考文献[1]葛才荣.老年心肌病心衰的诊治经验.实用老年医学.,11(3):～.
[2]李小鹰,刘亮,刘德新,等.老年充血性心力衰竭住院患者病因状况调查.中华老年多器官疾病杂志,,3(1):31～33.
[3]JacobsonDR,lttmannM,BuxbaumJNetal.TransthyretinlleandcardiacamyliidosisinAfricanAmericans.2casereports.TexHeartInstJ,,24(1):45～52.
[4]JiangX,BuxbaumJN,KellyJW.TheV1cardiomyopathyvariantoftransthyretinincreasesthevelocityofratelimitingtetramerdissociation,resultinginacceleratedamyloidosis.ProcNatlAcadSciUSA,,98(26):～.
[5]SerovVV.Senileamyloidosis:fromtheSchwartztetradtothepresent.ArkhPatol,,60(1):23～27.
[6]王福军,罗亚雄.心力衰竭用药策略.北京:人民军医出版社,:-,-,-,-.
声明本文刊登于《中西医结合心血管病杂志》年1月第3期《专题：心肌病的诊断与治疗》,欢迎大家阅读。
投稿-
投稿邮箱：hxxxgw
.鐧界櫆椋庣殑娌荤枟鏂规硶鏈夊摢浜?鐧界櫆椋庡摢瀹跺尰闄㈢湅鏈�濂?