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heartrhythm.cn）基本信息：傅某，男性，51岁；
主诉：劳累性胸闷10年，加重2天于年9月5日入院；
现病史：患者缘于10年前活动后出现胸闷，无胸痛、心悸、无恶心、呕吐，休息后好转，上述症状间断发作，未予重视，症状逐渐加重，2天前患者活动后再次出现上述症状，伴气短、出汗，来我院门诊，以“冠心病”收入院；
体格检查：T36.℃，P96次/分。R18次/分，BP/80mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心率96次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。肝脾未触及，双下肢无水肿。
既往史：消化道穿孔术后30余年(具体不详),否认“高血压、糖尿病、脑血管病”病史；
个人史：吸烟史20余年，约40支/天，间断饮酒20余年；
家族史：母亲患有心脏病（具体不详），余者体健。
入院心电图及超声检查
辅助检查：
◆心肌酶，肌钙蛋白未见异常。
◆生化：K:3.41mmol/L，肝肾功能、血糖未见异常。
◆血脂：TC：6.25mmol/L、HDL：0.79mmol/L，LDL：4.01mmol/L，TG：3.18mmol/L。
临床特点：
◆活动后胸闷症状；
◆心电图有明确的ST--T改变；
◆多重心血管病危险因素：
男性、51岁；大量吸烟；心脏病家族史；高血脂症；外周动脉硬化。
入院诊断：
◆冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛；
◆高脂血症；
◆脂肪肝；
◆消化道穿孔术后；
入院后药物治疗:
◆阿司匹林肠溶片mgQD;
◆硫酸氢氯吡给雷75mgQD;
◆瑞舒伐他汀钙片10mgQD;
◆美托洛尔25mgBID;
◆硝酸异山梨酯10mgTID;
◆雷贝拉唑肠溶片20mgQD;
活动后胸闷原因考虑
◆入院后行冠脉造影：前降支20--30%狭窄，右冠脉中段40—50%狭窄；
◆予抗心绞痛治疗效果不明显；
◆冠脉痉挛导致胸闷？
◆入院查体心脏杂音的原因？
◆进一步处理措施？
◆患者主因活动后胸闷入院，有多重心血管危险因素，故冠心病不能除外；
◆入院时心电图提示I、II、AVL、AVF尤其V3-6导联T宽深倒置，V4-5导联R波异常增高，达3.0-3.5mv，故肥厚型心肌病也需要考虑；
◆为了解心肌肥厚情况，立即进行心脏彩超检查，发现室间隔仅轻度肥厚，无流出道梗阻表现，与患者症状不符；
◆给予常规冠心病药物治疗后，活动后胸闷无缓解，行冠脉造影检查未发现严重冠脉狭窄，与患者症状不符；
◆因不能除外冠脉痉挛因素，继续给予地尔硫卓、尼可地尔等药物治疗，症状仍无改善。
心内科、超声科联合会诊
左室流出道直径17mm（正常值20-35mm），轻度瓣下狭窄；
左室流出道血流速度cm/s。（正常＜cm/s）
弥漫性室壁增厚，收缩期基底部增厚明显，
行瓦尔萨瓦尔动作，流出道血流速度cm/s
二尖瓣中量反流
运动后，左室最高血流速度cm/s，跨瓣压差79mmHg
◆患者入院后治疗效果不佳，有比较典型的HCM心电图表现，心脏杂音不能解释，故与超声科医生联合会诊，发现患者流出道（主动脉瓣下）轻度狭窄，心室肌弥漫性肥厚，收缩期基底部增厚明显，行瓦尔萨瓦尔动作左室流出道血流速度显著增加达3.2cm/s；
◆嘱患者活动后出现胸闷、大汗症状，立即查超声发现左室腔内血流速度达4.45cm/s，跨瓣压差达79mmHg，提示胸闷与心肌肥厚导致流出道梗阻有关；
年我国HCM诊断与治疗建议
主要标准：
?超声心动图左心室壁或（和）室间隔厚度超过15mm；
?组织多普勒、磁共振发现心尖、近心尖室间隔部位肥厚，心肌致密或间质排列紊乱。
次要标准：
?35岁以下患者，12导联心电图I、aVL、V4--V6导联ST下移，深对称性倒置T波；
?二维超声室间隔和左室壁厚11-14mm；
?基因筛查发现已知基因突变，或新的突变位点，与HCM连锁。
确诊标准：
1项主要标准+排除标准；1项主要标准+次要标准3（即阳性基因突变）；1项主要标准+排除标准2；次要标准2+3；次要标准1+3。
排除标准：
?系统疾病，高血压病，风湿性心脏病二尖瓣病，先天性心脏病（房间隔、室间隔缺损）及代谢性疾病伴心肌肥厚。
?运动员心脏肥厚。
按照我国年HCM诊断标准，该患者室间隔厚度13mm，家族史情况不明确，年龄51岁，无基因学证据，故HCM诊断不充分。
年欧洲关于HCM诊断指南
成人HCM定义
?任意成像手段（超声心动图，心脏磁共振成像或计算机断层扫描）监测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某阶段或多个节段室壁厚度≧15mm。
?遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为HCM，评估内容包括家族史，非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。
?对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏磁共振或CT）监测发现无其他已知原因的LV室壁某室壁节段或多个节段厚度≧13mm，即可确诊HCM。
年ESC指南对经胸心脏超声检查的建议
?HCM患者首次评估时，推荐患者于坐位、仰卧位和站立位静息和做瓦尔萨瓦尔动作时进行；
?对于可疑HCM者，推荐采用2D短轴观，检测从基底部至心尖部左室各节段最大舒张期室壁厚度，并确保二尖瓣水平、室间隔中部和心尖部均有检测；
?对于静息态和激发后左室流出道压差瞬时峰值50mmHg的患者，推荐于站立位、坐位和半卧位的运动过程中，进行2D和多普勒超声检查，以检测刺激后左室流出道梗阻和运动诱发的二尖瓣返流。
?该患者有较典型的HCM心电图表现，心脏超声发现室间隔增厚伴轻度流出道狭窄及梗阻，活动后梗阻显著加重，支持HCM诊断。
?患者中年男性，心肌肥厚表现为左心室弥漫性增厚，需除外代谢性或浸润性疾病引起心肌肥厚
处理措施
◆停用氯吡格雷，将美托洛尔加量；
◆建议患者行遗传学及心脏核磁检查；
◆对患者宣教，避免运动诱发猝死；
◆建议行室间隔消融治疗，患者表示考虑后决定并出院。
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